患儿全身麻醉苏醒期谵妄的研究进展
2019-04-08 赵紫健 曹君利 麻醉平台
2~12岁患儿在接受全身麻醉后发生躁动和谵妄的现象时有报道，这一问题引起了普遍关注。目前认为，患儿苏醒期躁动和谵妄是短暂的临床现象，绝大多数发生于麻醉苏醒后即刻。苏醒期躁动是一种患儿意识与行为缺乏联系的状态，它主要表现为兴奋、烦躁、定向障碍和行为不当。苏醒期谵妄主要表现为患儿对周围环境缺乏自制力和定向力，对刺激过度敏感，出现躁动不安、无目的性打闹，与照顾者或父母无眼神接触，并无法安抚等。苏醒期
2~12岁患儿在接受全身麻醉后发生躁动和谵妄的现象时有报道，这一问题引起了普遍关注。目前认为，患儿苏醒期躁动和谵妄是短暂的临床现象，绝大多数发生于麻醉苏醒后即刻。苏醒期躁动是一种患儿意识与行为缺乏联系的状态，它主要表现为兴奋、烦躁、定向障碍和行为不当。苏醒期谵妄主要表现为患儿对周围环境缺乏自制力和定向力，对刺激过度敏感，出现躁动不安、无目的性打闹，与照顾者或父母无眼神接触，并无法安抚等。
苏醒期躁动和苏醒期谵妄是密切相关的，苏醒期谵妄可以认为是在苏醒期躁动的基础上进一步发展。这种谵妄的发生不仅让患儿感到不适，并且存在潜在的身体伤害，伤口感染的风险，需要医护和家长格外照顾，并可能需要追加镇静镇痛药物使用，延长住院时间。但因其原因不明，而且很难处理，因此导致了这一问题的研究难点，目前认为可能的危险因素包括：年龄、术前焦虑、疼痛刺激、术前用药、麻醉方式、手术类型以及苏醒时间。目前就苏醒期谵妄的危险因素以及诊断标准和治疗方法作一综述。
1.苏醒期谵妄的危险因素
年龄：苏醒期谵妄是一种急性意识模糊状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。年龄是谵妄发生的重要影响因素，其中患儿和老年患者是发生率较高的年龄段。据Voepel-Lewis等流行病学调查数据显示，患儿苏醒期谵妄的发生率明显高于成人[（12%~13%）vs5.3%]。
术前焦虑：在手术等待区和麻醉诱导期间，有高达65%的患儿会对麻醉和手术产生强烈的焦虑。Kain等研究显示患儿苏醒期谵妄与术前焦虑有关，而且患儿术前焦虑评分（the modified yale preoperative anxiety scale，mYPAS）每增加10分，其谵妄发生的风险就增加10%。聂冰清等对患儿术前焦虑水平与七氟醚麻醉苏醒期谵妄的研究显示患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动与患儿进入手术室和麻醉诱导时的焦虑程度有关。虽然对于父母焦虑和苏醒期谵妄之间的直接联系尚未进行专门的研究，但普遍认为其与苏醒期谵妄发生风险相关。焦虑程度高的父母往往更容易使得他们的孩子也产生较高程度的焦虑。
疼痛：疼痛与谵妄的关系尚不明确。Wong等研究发现镇痛不足可能诱发谵妄。但不可避免，无痛手术苏醒期发生谵妄的现象也有报道。目前认为，疼痛可能是导致谵妄发生的重要原因，疼痛评分与谵妄评分存在正相关关系，术毕应用阿片类药物可减少谵妄的发生也间接说明疼痛可能是其诱发因素。
术前用药：术前用药可有效减少苏醒期谵妄的发生率。Zhang等的一篇Meta分析显示预防性使用咪达唑仑和可乐定有效减少七氟醚所致的患儿苏醒期谵妄的发生率。Dahmani等的Meta分析结果显示丙泊酚、氯胺酮、芬太尼和术前镇痛药物对预防苏醒期谵妄有一定作用，然而这些药物的镇痛作用似乎在这一过程中未起作用。有研究显示，术前应用抗胆碱药物可增加苏醒期谵妄的发生，东莨菪碱可致术后定向障碍和躁动不安，而阿托品也可致术后谵妄。
麻醉方式：麻醉方式的选择对苏醒期谵妄的发生有一定影响。Kanaya等比较了七氟醚吸入麻醉和丙泊酚静脉麻醉对患儿苏醒期谵妄的影响。结果显示七氟醚吸入麻醉组患儿谵妄的发生率明显高于丙泊酚静脉麻醉组。Wang等的研究显示手术开始前使用区域神经阻滞明显降低了苏醒期谵妄的发生率并减少苏醒期谵妄的时间。此外，椎管内阻滞麻醉也可降低苏醒期谵妄的发生率，同时降低了疼痛评分。
手术类型：不同手术苏醒期谵妄发生率也有所不同。Voepel-Lewis等研究发现眼科和耳鼻喉科患儿苏醒期谵妄的发生率分别为28%和26%，而泌尿科和整形科手术发生率均为15%，普外科为12%，骨科为20.63%，其他科手术发生率仅为6%。
苏醒时间：苏醒时间也被认为是苏醒期谵妄的促成因素之一。一项对521例3~7岁的患儿进行前瞻性队列研究，得出的结论是：苏醒时间缩短是苏醒期谵妄发生的独立危险因素。该项研究结论在2004年引入使用患儿麻醉苏醒期谵妄评估量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）评分后被证实。如果苏醒时间缩短是苏醒期谵妄发生的一个危险因素，那么苏醒延迟可能减少其发生。另一项对1~12岁行MRI检查的七氟醚喉罩麻醉患儿前瞻性的随机对照研究表明，在患儿苏醒前，当七氟醚过渡到以丙泊酚进行麻醉维持时，苏醒期谵妄的发生率有所下降。然而，1~7岁患儿门诊泌尿手术在使用了标准化麻醉方法后，将七氟醚麻醉后快速苏醒患儿与缓慢苏醒的患儿进行比较时，两者苏醒期谵妄的发生率并没有差异。
2.苏醒期谵妄的诊断标准
目前，对于患儿苏醒期躁动和谵妄的诊断并没有统一的标准，有多达十几种的评估量表可以评估。苏醒期躁动和谵妄的评估可以使用5-point scale，评分3分定义为苏醒期躁动，≥4分且持续5分钟以上定义为苏醒期谵妄。2017年欧洲麻醉学会术后谵妄指南推荐使用PAED。量表包括5项，各项分数相加得到PAED评分，分值越高，谵妄的程度就越重。有研究显示，把PAED评分>12作为患儿谵妄的标准比评分≥10有更高的敏感度和特异度。另一项研究比较了几种不同量表，认为即使在危重病情下，PAED量表依然是诊断患儿谵妄最有效的量表。5-pointscale简单易行，但受限于并未经过心理测试以及把情绪压抑和精神运动躁动当作谵妄的替代指标。PAED评分的不足在于评估中的主观性太强，评估者间有差异，评价指标中的某些行为与术后其他负性行为有重叠（疼痛），但其已经过心理测试评估，是目前应用最广泛最权威的评估苏醒期谵妄的方法。
3.苏醒期谵妄的治疗进展
药物治疗：咪达唑仑：咪达唑仑具有抗焦虑、镇静、催眠作用，作为患儿术前用药，可为患儿提供良好的术前镇静，但其预防麻醉苏醒期谵妄效果的报道不一。有研究显示咪达唑仑能够有效减少苏醒期谵妄的发生率。丁晨等的研究发现术前口服咪达唑仑0.5mg/kg或0.75mg/kg能够有效减轻患儿术前焦虑，但不能减少谵妄的发生，咪达唑仑0.75mg/kg会延长麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）滞留时间。甚至有研究报道咪达唑仑能增加术后谵妄和不良事件的发生率。因此，术前是否应用咪达唑仑及其剂量选择还需更多的临床研究。
阿片类镇痛药物：疼痛是患儿苏醒期谵妄的诱因之一，而阿片类对患儿谵妄有一定预防作用。Kim等系统评价和Meta分析显示，在手术结束时给予芬太尼能减少谵妄的发生。唐兢等研究也发现芬太尼滴鼻能有效减少患儿鼻罩吸入七氟醚麻醉下行舌系带延长术苏醒期谵妄的发生，且不延长PACU滞留时间。还有研究指出舒芬太尼复合右美托咪定对预防谵妄的效果优于芬太尼和生理盐水组。疼痛是患儿谵妄发生的必要非充分条件，在无痛的影像学检查中有些患儿依然出现了谵妄。因此，在避免其他可能的诱发因素的情况下尽量保证患儿在无痛的条件（局麻或者区域阻滞等）下苏醒不失为减少苏醒期谵妄的最佳方法。
丙泊酚：具有良好的镇静、催眠效应，起效快，作用时间短，苏醒迅速无蓄积作用。Huett等研究指出丙泊酚是预防和治疗患儿谵妄最理想的药物，对于可能存在苏醒期谵妄风险的患儿，应尽量避免使用吸入麻醉药，全凭静脉丙泊酚麻醉是更佳的选择。如果使用吸入麻醉药不可避免，术毕考虑使用丙泊酚或者右美托咪定或适当延长苏醒时间，术后充分的镇痛可以将谵妄的伤害降到最低。但是，丙泊酚的效果尚未得到确切证实。研究指出诱导剂量的丙泊酚似乎对减少谵妄的发生并无作用，这可能与丙泊酚半衰期短导致其血药浓度不能达到治疗所需的浓度有关。
右美托咪定：右美托咪定作为α2受体激动药，拥有较强的镇静镇痛效果。Prabhu等研究显示与口服咪达唑仑比较，术前口服右美托咪定能减少苏醒期谵妄的发生，提供平稳的诱导和复苏以及更好的镇痛。黄金贵等进一步研究了右美托咪定预防苏醒期谵妄的适宜剂量，得到的结果是右美托咪定预防七氟醚吸入麻醉患儿苏醒期谵妄的ED50为0.58μg/kg，ED95为0.78μg/kg。也有研究显示术毕给予右美托咪定0.3mg/kg效果优于给予丙泊酚0.1mg/kg。然而在患儿中使用右美托咪定的有效性和安全性还未证实，因此在患儿中使用右美托咪定应慎重。
褪黑素：褪黑素是松果体产生的一种胺类激素，具有改善睡眠的作用。Kain等将其用于苏醒期谵妄的研究中，结果显示尽管术前口服褪黑素对于术前焦虑无作用，但是在降低苏醒期谵妄方面要优于咪达唑仑，其疗效呈剂量依赖性。咪达唑仑组苏醒期谵妄发生率为25.6%，褪黑素0.2mg/kg和0.4mg/kg对应的苏醒期谵妄发生率分别为8.3%和5.4%。
氯胺酮：术前静脉给予氯胺酮1mg/kg比静脉给予咪达唑仑0.1mg/kg在降低早期苏醒期谵妄发生率方面更为有效。同样的，术前口服氯胺酮可有效使得地氟烷麻醉下腺样体扁桃体切除术苏醒期谵妄发生率从56%降低至18%。还有研究显示术中给予氯胺酮对于七氟醚麻醉下斜视手术苏醒期谵妄的预防作用可等效于右美托咪定。
镁：硫酸镁可降低苏醒期躁动的发生率和严重程度。一项随机对照双盲研究表明了诱导后静脉给予硫酸镁可降低七氟醚麻醉下腺样体扁桃体切除术苏醒期躁动的发生率和严重程度。然而硫酸镁组与对照组间疼痛评分差异并无统计学意义，这表明了硫酸镁确实具备这样的作用。
非药物治疗：非药物治疗苏醒期谵妄有着药物治疗无可比拟的好处，现在越来越多的研究聚焦于非药物手段，非药物手段也的确出现了积极的效果。研究显示术前的沟通教育和对患儿和家长的训练可以达到优于术前应用咪达唑仑的效果，其可能与减少患儿及家长的焦虑情绪有关。现在有研究患儿母亲的录音对苏醒期谵妄的影响，这是第一个随机对照研究患儿母亲录音的影响，也将为预防和治疗苏醒期谵妄提供更多的选择。Eijlers等首次将虚拟现实技术（visual reality，VR）技术应用到患儿麻醉中，期望借此减轻术前焦虑恐惧症状，减少术后疼痛和围术期镇痛药物的用量，进而降低苏醒期谵妄的发生率。
4.苏醒期谵妄的研究展望
苏醒期谵妄的评估方法多样，目前尚不统一，为比较各项研究的结果，甚至分享各研究组的数据，有必要使用同样的评估工具。PAED评分是目前应用最广泛，并且被证实可明确苏醒期谵妄发生的方法。苏醒期谵妄应当作为一项生命体征，在麻醉后恢复室里予以注意和记录。成人术后谵妄的发生与麻醉深度相关，对于患儿苏醒期谵妄与麻醉深度的关系需要更多的研究去证实。
在减轻术前焦虑恐惧等方面，非药物手段的研究兴起了一股热潮，也暗示其有巨大的潜力。通过对患儿进行术前教育，术前观看VR动画以及听音乐等方式可能会对术后苏醒有益处。同时，父母因素在患儿谵妄的研究中也得到重视，甚至可以起到和药物同样的作用，有研究认为父母的性格，术前焦虑程度，处理问题的行为是预测苏醒期谵妄的重要因素。以家庭为中心的术前准备可以减少患儿谵妄的发生，但还需要更多的临床研究结果来证实。现阶段关于苏醒期谵妄的研究主要集中于对高危患儿加以辨别，减轻手术前焦虑、缓解手术后疼痛以及保证安静和温馨的麻醉恢复环境，从而降低这种不良现象的发生率。然而却缺乏对于长期预后的研究，这种病变是否会对患儿未来产生影响目前尚不可知。
5.小结
患儿麻醉苏醒期谵妄大多为良性病变，持续时间短暂，但也可能引发一些不良事件，比如患儿在意识不清状态下拔除各类导管和引流管所导致的自身伤害以及对增加医护人员和家长护理的压力。因此，揭示手术后患儿谵妄发生的原因和提供有效的治疗措施是亟待解决的难题。药物治疗对患儿苏醒期谵妄的防治具有重要意义，在未来的研究中，非药物治疗手段作为一种安全有效地防治方法充满前景，但还需大量的临床研究。此外，在关注发生率的同时，有必要开展关于长期预后的研究。
来源：赵紫健，曹君利.患儿全身麻醉苏醒期谵妄的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2018，34(11)：1132-1135.
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