ICU中多重耐药菌的去定植策略

多重耐药菌（MDRO）是抗生素压力、选择和感染控制失败的结果。各个地方之间的MDRO比率存在很大差异。

然而，重要的是，医护人员很少被MDRO定植，这可能是因为良好平衡的菌群为我们面对新的入侵者提供了“抗定植能力”。 抗生素的使用会破坏这种平衡，导致MRDO定植和感染的风险增加，可能需要几个月才能恢复。

此外，通过水平传播，MDRO定植的风险超出了抗生素暴露的风险。本文目的是为床旁的临床医生提供关于MDRO筛查和去定植策略（鼻腔、口咽和皮肤）的实用建议。

筛查

由于ICU接收了各种类型的患者，筛查是监测和识别MDRO定植的有用手段。这是实施强化接触预防措施的重要一步，通过隔离和分区、消除宿主和爆发识别来防止交叉定植。筛查可以普遍应用（所有患者），也可以通过关注具有风险特征的患者（例如，既往住院治疗者、长期住护理机构者、近期抗生素暴露者），有可能话，与预测评分系统相结合。然而，这些临床工具的性能仍很差。MDRO检测可以通过传统的培养方法或基于聚合酶链反应（PCR）的检测技术来完成，使用不同类型的试剂盒进行基因鉴定。与基于培养的技术相比，基于PCR的技术更快（周转时间为±2小时），但成本高3-4倍。检测结果必须立即传达给ICU工作人员和感染控制小组，他们必须跟踪患者的行踪和接触者。

在ICU住院期间MDRO的定植是一个动态过程，包括检测、自发清除和感染。充分识别MDRO的定植需要在入院时定期筛查，此后每周筛查一次。

鼻腔去定植

金黄色葡萄球菌的鼻腔定植是术后手术部位感染（SSI）的一个危险因素。在鼻腔，局部莫匹罗星给药，每天两次，用5天，是鼻腔去定植甲氧西林敏感（MSSA）和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的最常用方法（表1）。然而，到底是通过应用有针对性的鼻腔去定植（对筛查阳性者）和普遍去定植（对所有患者），或是将其与其它策略（如氯己定擦浴）相结合使用，文献并没有描述清楚。一项卫生技术研究评估得出结论，单独有针对性地或单独普遍性地在鼻腔使用莫匹罗星去定植，几乎甚至没有减少SSI的风险。然而，同一篇综述却得出结论，联合氯己定擦浴，鼻腔局部使用莫匹罗星可能会降低接受心胸、血管、骨科、胃肠或普通手术的患者发生金黄色葡萄球菌（包括MRSA）SSI的风险（表1）。

MRSA定植在ICU中很常见，是ICU获得性MRSA感染的预测因素。一项整群随机试验将ICU分配到不同的策略中，结果显示，与基线数据相比，采用针对性用药策略（筛查、隔离、鼻部去定植和氯己定擦浴）或采用普遍策略（所有患者都接受鼻部去定植和氯己定擦浴）都减少了临床MRSA培养和任何病原体的血流感染。在关注到莫匹罗星的耐药性后，聚维酮碘被当作莫匹罗星的替代药物进行了评估，结果发现聚维酮碘在预防金黄色葡萄球菌和MRSA临床培养结果方面莫匹罗星较差。

表1. ICU中针对多重耐药菌的去定植策略

口咽部去定植

使用含有粘菌素、妥布霉素和制霉菌素的牙膏进行选择性口腔去污，主要是针对革兰氏阴性菌和酵母菌。在一项多中心随机对照试验(RCT)中，评估了其在预期需要机械通气时间>48小时的患者中预防MDROs血流感染的作用。与基线相比，没有观察到绝对风险的显著降低（表1）。

长期以来，氯己定漱口水一直被提倡用于所有机械通气患者，以降低呼吸机相关性肺炎或术后肺炎的发生率，尽管此举只有得到心脏外科患者的证据支持。十年来，氯己定漱口水的安全性也受到了质疑。一项随机对照试验和三项大型队列研究的荟萃分析表明，氯己定漱口水增加了死亡风险。在这些研究发表之后，一项多中心阶梯整群随机试验评估了不采用氯己定漱口水策略的效果。结果发现，在ICU死亡率、感染相关的呼吸机相关并发症发生时间、拔管时间或口腔护理期间疼痛并无差异。有趣的是，不采用氯己定漱口水的策略，口腔护理功能障碍得分更低，这表明不使用口腔消毒剂也可以更好地获得口腔健康。因此，来自卫生保健流行病学学会（SHEA）、美国感染病学会（IDSA）和感染控制及流行病学专业人员协会（APIC）的最新指南建议不要使用氯己定漱口水（表1）来去定植。

皮肤去定植

皮肤消毒可用于预防医院感染（特别是中心静脉导管相关血流感染（CLABSI））和消除MDRO。

氯己定是推荐选择的皮肤消毒剂，因为它具有广泛的抗微生物作用和余留效应。建议每天用氯己定（液体沐浴剂或预包装毛巾）进行皮肤消毒，以预防医院感染。在一项荟萃分析中，纳入了25个ICU、22850名患者的四项随机交叉试验，发现氯己定擦浴可以减少医院血流感染(BSI)（优势比(OR)：0.74；95%可信区间(CI)：0.6-0.9），尤其是在CLABSI（OR：0.5；95%CI：0.35-0.71）。这样的效果在革兰氏阳性菌亚组中依然显著，而当独立评估革兰氏阴性菌亚组时，这种效果则不明显，这可能是由于氯己定对革兰氏阳性菌的杀灭效果更好，而阳性菌则是CLABSI的主要病因。

最近的一项纳入了72个ICU和76815名患者的群集RCT显示，与对照组相比，使用消毒剂擦浴（氯己定或辛替尼定）并没有降低CLABSI的发生率。然而，把基线期和干预期进行比较的事后分析表明，氯己定组的千日导管感染率从1.48/1000下降到0.9/1000（p=0.0085）；而与对照组相比则没有发现差异。因此，对于采取了常规预防措施后，革兰氏阳性MDRO患病率或CLABSI发病率依然居高不下的ICU，应推荐常规采用氯己定擦浴策略。

在一项纳入了16项研究的系统综述中，氯己定擦浴后，革兰氏阳性MDRO的获得有统计学意义的下降。然而，关于多重耐药革兰氏阴性菌的信息很少。在ICU中进行的一项针对多重耐药肺炎克雷伯菌流行的单一研究，结果显示使用氯己定毛巾11个月后，定植患者率明显下降（β=-0.209；r2=0.549；p=0.027）（表1）。氯己定擦浴的普遍使用提出了关于其敏感性降低或获得耐药基因、抗生素交叉耐药、去定植失败和皮肤微生物群不健康改变的问题。到目前为止，关于这些不利后果的证据依然很少。耳念珠菌（CA）是一种新出现的麻烦病原体，其中氯己定的有效性显示出令人困惑的结果。即使使用等渗次氯酸盐溶液也不能实现CA的皮肤去定植。开发基于微生物组的治疗方法来预防和治疗CA是一个有前途的选择，甚至可以扩展到恢复危重患者的皮肤微生物群。

小结

MDRO的普遍筛查对于识别定植患者和实施充分的预防措施非常重要。去定植化的策略只推荐采用通用的氯己定擦浴皮肤。随着MDRO问题日益严重，需要进一步研究，以确定其他有效的去定植略策。