盘点：房颤那些事儿
2016-08-22 MedSci MedSci原创
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。近期有关房颤喘的大量临床研究，从不同方向、不同角度对房颤及其并发症
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。
近期有关房颤喘的大量临床研究，从不同方向、不同角度对房颤及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为房颤的临床管理寻找最新方向。梅斯小编就近期房颤重要的指南共识进行回顾。
【1】Stroke：卒中患者中，持续性房颤比阵发性房颤患者有更高的缺血性事件风险
对于预防二级卒中的方法，阵发性和持续性（或永久性）房颤（AF）之间的区别还没有被充分考虑过。该研究的目的是评估大多数持续性和阵发性房颤患者（曾有过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作）的抗凝治疗临床结果的差异性。
来自日本的研究人员使用了1192例非瓣膜性房颤患者的数据，这些患者患有急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，并且已经在SAMURAI-NVAF研究进行了注册（紧急危险因素评估和改善非瓣膜性房颤卒中管理；一项前瞻性，多中心，观察性研究），研究人员将患者分为阵发性房颤和持续性房颤，并且比较了2组的临床结果。
研究表明，在既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中，与阵发性房颤的患者相比，持续性房颤的患者发生卒中或全身性栓塞的风险较高。（文章详见--Stroke：卒中患者中，持续性房颤比阵发性房颤患者有更高的缺血性事件风险）
【2】JAHA：阜外医院姚焰教授发现饮酒增60%房颤复发风险
长期以来，饮酒是国人非常普遍的生活习惯之一，既往研究显示，酗酒是多种心脏疾病的危险因素，而大量饮酒是房颤发生的诱因之一。
近期，中国医学科学院阜外医院姚焰等研究发现，饮酒使阵发性房颤复发风险增加60%，饮酒是房颤复发的独立危险因素。
研究纳入的122例阵发性房颤患者中，有36.1%的患者标测到左心房低电压区，即显示存在左心房重构，其中，存在左心房重构的患者饮酒量显著多于无左心房重构的患者。
研究者进一步分析指出，酒精及其代谢物的毒性作用可能导致心房肌的坏死及纤维化，进而会影响CPVI射频消融的远期疗效。（文章详见--JAHA：阜外医院姚焰教授发现饮酒增60%房颤复发风险）
【3】Stroke：与房颤相关的卒中发生频率全球性调查
房颤（AF）逐渐被视为是老年人致残性缺血性卒中的最重要的原因。因此来自加拿大的研究人员进行了一项国际调查来表征与AF相关的卒中频率，AF检测的方法，以及患者的特点。
在19个国家的19个卒中研究中心，研究人员纳入了在2013年至2014年住院治疗缺血性卒中的患者。数据由全球各地区和世界银行的收入水平进行分析。
该横断面缺血性卒中患者的全球样本显示，世界范围内高频率的AF相关卒中与卒中人群的平均年龄成正比。大多数AF是由历史或心电图识别的；常规短时心律监测收率相对较低。患有AF相关卒中的患者通常是老年人（>75岁），而且患者往往是女性。（文章详见--Stroke：与房颤相关的卒中发生频率全球性调查）
【4】女性房颤患者的卒中住院风险更高
近期Cardiostim-EHRA Europace 2016上称，房颤（AF）患者15年的研究表明，女性因急性缺血性脑卒中住院可能性比男性高23%。
爱荷华大学医院的Ghanshyam Palamaner Shantha对1998到2012年的110万例AF患者数据进行了分析研究，探究房颤和急性缺血性脑卒中住院率之间是否存在关系。
数据显示，AF患者在15年期间的急性缺血性中风住院率为：女性为2.15%，男性为2.64%。校正其他卒中危险因素如年龄、糖尿病、高血压、既往中风和心衰等数据后，研究人员发现，女性急性缺血性卒中的住院风险比男性高出23%。（文章详见--女性房颤患者的卒中住院风险更高）
【5】Eur J Epidemiol：口服抗凝药物与房颤患者卒中和全身栓塞的发生相关
最新的观察性研究采用倾向评分（PS）的方法评估非瓣膜性心房颤动（AF）患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOACs） vs华法林的真实疗效。研究者旨在比较PS研究和随机对照试验中（RCT）中NOACs之间治疗效果的估计。
对电子数据库和会议程序进行系统性的搜索。主要预后包括卒中或全身性栓塞（SE）和大出血。随机效应荟萃分析进行整合PS和RCT的风险比（HR）。HRs的比值（RHR）PS所示的HR相比于RCT的HR用来判断PS和RCT之间的差异。
共有10篇PS ，5篇RCT纳入分析。PS研究和随机对照试验对治疗效果的评估无显著差异：卒中或SE发生的RHR 1.11，95% CI 0.98-1.23；大出血发生的RHR 为1.07，95% CI 0.87-1.34。NOACs与卒中或SE发生的风险之间存在显著相关：PS研究的HR 0.88，95% CI 0.83-0.94；随机对照试验的HR 0.79，95% CI 0.72-0.87。然而，NOACs和大出血的风险之间没有相关性：PS研究的HR 0.91，95% CI 0.79-1.05；随机对照试验的HR 0.85，95% CI 0.73-1.00。
在这项研究中，PS和RCT对非瓣膜性房颤患者服用NOACs vs 华法林治疗效果的估计是一致的。（文章详见--Eur J Epidemiol：口服抗凝药物与房颤患者卒中和全身栓塞的发生相关）
【6】Heart：老年房颤患者卒中和死亡的发生率没有种族差异
研究者比较来自伏见房颤登记记录（日本；n = 1791）和达林顿房颤登记记录（英国；n = 1338）中的老年房颤患者的临床特点及卒中风险。
伏见队列的平均年龄为81.8岁（SD：5.3岁），且CHA2DS2-VASc得分4.3（1.4）分（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 年（2分），糖尿病，血栓栓塞史（2分）、血管疾病、年龄65-74 岁及女性），而达林顿队列平均年龄83.6岁（5.7）年，CHA2DS2-VASc评分4.4（1.4）分。在12个月的随访期间，伏见队列中，卒中和死亡事件的发生率分别为3.4%（n = 61）和11.5%（n = 206），而在达林顿队列中，死亡和死亡事件发生率分别为4.4%（n = 59）和14.1%（n = 188）。适当使用口服抗凝药（OAC，本质上是一种维生素K拮抗剂）＜60%。在多变量分析中，种族（日本vs英国）与卒中（OR 0.92，95% CI 0.63-1.36）和死亡（OR 0.92，95% CI 0.80-1.27）发生风险均不相关和死亡。对未接受OAC治疗的老年患者进行亚组分析（N = 1489），卒中史与卒中风险相关（OR 2.42，95% CI 1.39-4.12），而与种族（OR 0.86，95% CI 0.50-1.47）不相关。
结论：应用OAC的日本和英国老年（年龄≥75年）房颤患者，卒中和死亡发生风险相同。不管是否应用OAC，种族与卒中发生风险不独立相关。（文章详见--Heart：老年房颤患者卒中和死亡的发生率没有种族差异）
【7】JAMA Cardiol：房颤女性增加癌症风险
新发房颤的女性癌症风险可能会升高，这是在一项纳入近35000女性接受了约20年随访的研究中显示的。研究人员在《JAMA Cardiology》杂志上说，房颤可能是未来癌症诊断的一个风险标志物。
一项前瞻性队列研究纳入了34691例年龄≥45岁的美国女性，这些患者参与了女性健康研究。在中位19年的随访期间，新发房颤在1467（4.2%）例女性中证实，5130例（14.8%）女性出现恶性肿瘤。
即使在广泛调整各种因素后，房颤仍是癌症后续诊断的一个显著危险因素（风险比 1.48[95% 置信区间 1.25-1.75]；P＜0.001）。在新发房颤的三个月内相对风险增加较高（3.54[2.05-6.10]；P＜0.001），但是在长期来看风险持续增加较为温和。
作者们写道，“尽管在最初健康女性低风险队列中，新发房颤女性的癌症风险绝对增加是适中的，但在老年人群中风险因素的较高负担会加重。”他们补充说，共同的风险因素和/或常见系统性疾病过程可能构成这种相关性的基础，这些数据强调了在房颤患者中减少风险因素的重要性。（文章详见--JAMA Cardiol：房颤女性增加癌症风险）
【8】JACC：有卒中风险的房颤患者——阿司匹林 vs 口服抗凝药
在中度至重度卒中风险的房颤（AF）患者中，医生建议口服抗凝药物（OAC），而不是阿司匹林。
本研究旨在在现实世界心脏病学实践中，在有中度至重度卒中风险的AF患者中，探讨与OAC相比，单独阿司匹林处方相关的患者和实践层面的因素。
作者确定了2个AF门诊患者队列，这些患者具有中等至高风险血栓栓塞（CHADS2评分≥2和CHA2DS2-VASC≥2），这些患者在2008年和2012年被纳入PINNACLE注册中。研究人员采用调整了患者和临床特点的泊松回归模型，研究了在具有卒中风险的AF患者中，单独阿司匹林 vs OAC处方的患病率和预测因素。
在有中度至重度卒中高危风险AF人群的一项大的，现实世界的心脏门诊队列研究中，超过1/3的患者单独使用阿司匹林治疗。具体病人的特点预测，阿司匹林处方治疗多于OAC处方。（文章详见--JACC：有卒中风险的房颤患者——阿司匹林 vs 口服抗凝药）
【9】BMJ：非维生素K拮抗剂口服抗凝剂可替代华法林作为房颤患者的常规治疗
研究者使用了2011-2015年的3个丹麦全国数据库进了一项全国观察性队列研究，比较非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（新型口服抗凝剂、NOACs、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）与华法林对房颤患者的抗凝效果。
该研究共纳入了61678名非瓣膜性心房颤动患者，所有患者没有使用过口服抗凝剂，没有瓣膜性心房纤颤或静脉血栓栓塞史。根据治疗类型对患者分组：华法林（n = 35 436，57%）、达比加群150 mg（N = 12 701，21%）、利伐沙班20 mg（n = 7192，12%）和阿哌沙班5 mg（n = 6349，10%）。有效性结果定义为一个先验的缺血性卒中；复合的缺血性卒中或全身性栓塞；死亡；复合的缺血性卒中、全身性栓塞或死亡。安全结果是任何出血、颅内出血和大出血。
研究结果表明，所有的NOACs似乎能安全有效的替代常规治疗中的华法林，对于缺血性卒中，没有发现NOACs和华法林的差异，但是对于死亡、出血或大出血风险，阿哌沙班和达比加群显著低于华法林。（文章详见--BMJ：非维生素K拮抗剂口服抗凝剂可替代华法林作为房颤患者的常规治疗）
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