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卵巢睾丸间质细胞瘤 1 例

2019-7-17 作者:马彬彬 王辉   来源:实用妇产科杂志 我要评论0

1 病例报告

患者, 22 岁,因睾酮升高 7+ 月,磁共振成像( MRI) 提示右 侧附件肿块 2+月,肿块增大 3 天于 2017 年 9 月 21 日入我院妇 科。既往月经规律,末次月经 2017 年 8 月 26 日。已婚, G0P0。 7+月前无明显诱因出现唇周胡须较前浓密伴睾酮持续性升高, 于我院门诊就诊,妇科查体: 外阴、阴道、子宫颈正常,子宫前 位,正常大小,双侧附件区未及异常。经阴道 B 超检查: 未见异 常。建议随访。每月定期复查性激素及妇科 B 超, 随访过程中睾 酮进行性升高( 2017 年 9 月 22 日睾酮值:17.13 nmol/L) 。于 2017 年 6 月至 8 月行 B 超检查,均发现右侧卵巢内实性占位, 2017 年 4 月、 5 月、 9 月 B 超检查未见异常。2017 年 7 月 3 日盆腔磁 共振成像( MRI) 检查示: 右侧附件区结节,大小约为 1. 6 cm× 1. 7 cm 考虑良性肿瘤性病变,浆膜下肌瘤? 性索间质瘤? 2017 年 9 月 18 日盆腔 MRI 检查示: 右侧附件区实性类圆形肿 块影,大小约为 3. 2 cm×2. 0 cm,边界部分欠清,呈长 T2 信号 影。横切面扩散加权成像( DWI) 呈高信号,增强扫描不均匀强 化。考虑肿瘤性病变,且与前片( 2017 年 7 月 3 日) 比较,病灶 有增大。随访期间出现两次阴道异常流血,色鲜红,量少。入 院诊断为右附件包块待查: 性索间质肿瘤? 卵巢癌? 入院后查 体: 唇周、双上肢及阴阜毛发增多,否认性欲增强,没有乳房萎 缩、 声音变粗、阴蒂增大等男性化表现,无黑棘皮症及库欣综合 征表现。癌谱、 CA125、人附睾蛋白 4( HE4) 、黄体生成素( LH) 、 卵泡刺激素( FSH) 、孕酮、雌二醇、脱氢表雄酮( DHAES) 、甲状 腺功能等未见异常。于 2017 年 9 月 25 日行腹腔镜探查+右侧卵巢肿瘤剥除 术。术中见: 子宫、左侧附件及右侧输卵管外观正常,右侧卵巢 表面凹凸不平。术中冰冻提示右卵巢间质细胞瘤。剖视标本: 肿瘤大小约 3 cm×2 cm×2 cm,呈淡黄色,表面凹凸不平,质软, 可扪及质硬结节。术后病理检查: 右卵巢睾丸间质细胞瘤,见 个别核分裂像( 见图 1) 。免疫组化检查: CK 小灶( +) ,上皮细 胞膜抗原( EMA) ( -) ,波形蛋白( VIM) ( +,见图 2) , CD117 ( +) ,抑制素-A( ainhibin,见图 3)( +) , CD99 灶弱( +) ,嗜铬素 A( CGA)( -) ,突触素( SYN)( -) , CR( +,见图 4) , Ki67 5%,类 固醇生长因子-1( SF-1) ( +) , SALL-4( -) , OCT3/4( -) , CD10 ( -) 。因术中冰冻提示卵巢良性肿瘤,考虑患者年轻、未生育, 与患者及其家属沟通后,仅行右侧卵巢肿瘤剥除术,未进行系 统分期活检( 探查盆腹腔腹膜及盆腔/腹主动脉旁淋巴结无增 大) 。术后第 2 天复查睾酮恢复正常水平( 1. 90 nmol/L) 。随 访 8 月,无复发。





2 讨 论

卵巢睾丸间质细胞瘤又叫莱迪细胞瘤( leydig cell tumor) , 是一种罕见的卵巢类固醇细胞肿瘤,而卵巢类固醇细胞肿瘤属 于性索间质肿瘤中的一个类别。卵巢类固醇细胞肿瘤大约占 所有卵巢肿瘤的 0. 1%[1],根据 2003 年世界卫生组织卵巢肿瘤 分类将它分为 3 个亚型: 间质黄体瘤、卵巢睾丸间质细胞瘤和 非特异类固醇细胞瘤,其中卵巢睾丸间质细胞瘤占卵巢类固醇 细胞肿瘤的 15% ~ 20%[2]。该病十分罕见,起病隐匿,且临床 表现多不典型,目前国内报道案例不多,临床上易误诊、漏诊或 过度医疗。因此通过学习该病例认识其临床表现及病理学特 征,对治疗和预后有意义。目前研究发现女性男性化可能由卵巢和肾上腺相关病变 引起,识别引起男性化的高雄激素来源至关重要。此类患者血 清睾酮明显升高, 75%出现男性化( 表现为多毛症、痤疮、声调 低沉、乳房萎缩、性欲增强、阴蒂肥大、秃顶等) ,但很少出现雌激素相关症状,部分患者可有异常阴道流血[3~5]。卵巢睾丸间 质细胞瘤表现出的女性男性化主要因卵巢肿瘤分泌血清睾酮 引起,而肾上腺肿瘤主要分泌脱氢表雄酮[6]。分泌雄激素的肾 上腺肿瘤平均发病年龄为 58 岁,但也可发生于儿童和 40~50 岁的妇女[7],肿瘤瘤体大,通常是侵袭性肿瘤,也伴有库欣综合 征,进展非常迅速,几乎是致命的[8]。本例患者为育龄期女性, 术前检查提示单纯血清睾酮升高,血清脱氢表雄酮和硫酸脱氢 表雄酮均正常,且腹部 B 超及 MRI 检查均未提示肾上腺病变, 因此可与肾上腺相关病变引起的女性男性化相鉴别。与支 持-莱迪细胞肿瘤( sertolileydig cell tumor) 相比,卵巢睾丸间质 细胞瘤相关雄激素症状的起病没有那么突然,且程度较轻,有 时可能持续存在多年[9]。本例患者女性男性化症状表现并不 明显,仅以毛发增多为主要临床表现,且症状轻,发病早期腹部 超声未能发现卵巢占位性病变。因此,临床上需与其他引起高 雄激素血症的疾病相鉴别,如多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS) 、先天性肾上腺增多症、卵巢滤泡膜细胞增生 症、黑棘皮症、库欣综合征等[3]。 卵巢睾丸间质细胞瘤的确诊最终需依靠组织病理学诊断。 其大体观: 瘤体大多<5 cm,平均 2. 4 cm。呈界限清楚的孤立 结节,质地软,切面呈黄色、红棕色、甚至黑色。较大的肿瘤内 可出现出血、坏死。本例患者术后标本剖视与上述基本相符。 卵巢睾丸间质细胞瘤是完全或主要由含 Reinke 结晶的莱迪细 胞构成的肿瘤,根据发生部位的不同, Sternberg 等[10]将卵巢睾 丸间质细胞瘤分为门细胞型和非门细胞型 2 个亚型。镜检: 肿 瘤细胞多边形,弥漫或巢状排列。瘤细胞胞核圆,居中,常深 染, 可含单一小核仁。核的大小、形态可有轻-中度变异,偶尔 可见奇异核或多核瘤细胞,核分裂象罕见。细胞质丰富,嗜酸 性,内含少量脂质; 胞质内可含有丰富的脂褐素。胞质内假包 涵体为莱迪细胞分化的特征性表现之一,其着色特征与红细胞 有几分相似,铁苏木素染色显示更清晰,有的包涵体呈半球形, 可能是 Reinke 结晶的前体。半数以上的病例可以出现典型的 的 Reinke 结晶,表现为嗜酸性的棒状包含物。这些细胞通常 弥散分布,但偶尔可见细胞核成簇聚集、被无核嗜酸性区域所 分隔,即使未发现 Reinke 结晶。这种结构模式也高度提示卵 巢睾丸间质细胞瘤[9]。仅仅依靠 HE 染色标本对该病的诊断 具有较高的难度,需依靠免疫组化来进一步明确诊断。正如本 例患者术后病检报告所示,免疫组化 VIM、 αinhibin、 CR, SF-1 是具有较高的灵敏度和特异性的指标,其阳性均提示性索-间 质来源,而 calretinin 阳性表达莱迪样细胞。CK、 EMA( -) 则可 与卵巢上皮性癌相鉴别[11]。同时结合 HE 染色镜下所见符合 卵巢睾丸间质细胞瘤的组织病理学特征,故最终考虑诊断为卵 巢睾丸间质细胞瘤。 尽管彩色多普勒超声是发现和诊断卵巢肿瘤首选的影像 学检查手段,但由于卵巢睾丸间质细胞瘤瘤体较小,超声下多 表现为等回声,且超声诊断的准确性与超声科医师的临床经验 密切相关,经阴道超声也可能漏诊,而 MRI 在卵巢肿瘤鉴别诊 断中的灵敏度和特异性均高于彩色多普勒超声。一项在伴有 高雄激素血症的绝经女性中应用 MRI 鉴别诊断卵巢肿瘤价值 中的研究发现,其阳性率可达 78%,阴性率达 100%[12]。该肿 瘤在 MRI 中表现为 T1WI 等低信号, T2WI 信号取决于肿瘤内 脂质细胞与纤维间质的量[13]。Sakamoto 等[14]报道 1 例磁共振化学位移成像( MRSI) 发现细胞内脂质,有助于诊断。正如 本例患者多次 B 超检查结果不一致,而 MRI 均提示右侧附件 肿块,考虑肿瘤性病变。B 超虽然操作简便、价格便宜,但在此 病例中行超声有漏诊及延误病情可能,故临床上在患者经济条 件许可的情况下,可考虑行 MRI 检查,以提高临床确诊率。 类固醇肿瘤性质与大小有关,直径<5 cm 时,多为良性,较 大时 多 为 恶 性[15]。卵 巢 睾 丸 间 质细胞瘤的瘤体很 小 ( <5 cm) , 2003 年世界卫生组织卵巢肿瘤分类将其归为良性肿 瘤[16]。因为大部分该类肿瘤发现时多为早期且不会复发或转 移,目前现有的报道病例太少,针对其治疗尚无统一规范,但多 以手术为主,对化疗或放疗等疗法的反应也知之甚少。对于无 生育要求、绝经后的妇女可选择全子宫加双侧附件切除术或全 面分期手术,术后无需补充辅助性治疗( 化疗、放疗或激素治 疗) 。而对于有生育要求的年轻女性,可选择患侧附件切除术 或患侧卵巢肿瘤剥除术。本例患者为育龄期女性,尚未生育, 有强烈的生育愿望。为最大限度降低对生育能力的损害,结合 术中冰冻结果为右卵巢间质细胞瘤,在与患者及其家属沟通后 最终决定施行患侧卵巢肿瘤剥除术,遂未扩大手术范围结束手 术。术后病检结果示: 卵巢睾丸间质细胞瘤( 右卵巢) ,术后予 以密切随访血清睾酮及妇科 B 超检查( 每月复查性激素及妇 科 B 超,持续半年未发现复发及转移则每 3 个月 1 次,半年后 每 1 年 1 次) 。术后第 2 天复查睾酮恢复正常水平,随访 8 月, 无复发。故对于该类肿瘤,临床上多以手术为主,手术方式应 个体化。术后患者睾酮可恢复至正常水平,男性化症状消失, 预后好,很少发生转移及复发,而术后随访对于疾病的预后、复 发及转移则至关重要。 综上,尽管卵巢睾丸间质细胞瘤十分罕见,现有的文献报 道数量有限,但通过该病例的学习,对于任何年龄段女性一旦 出现血清睾酮升高伴女性男性化表现, 均应引起临床医师警惕, 避免误诊、 漏诊及过度医疗。同时对于卵巢睾丸间质细胞瘤的 治疗应个体化, 术后随访对于预后及复发风险的评估至关重要。

参考文献略。

原始出处:

马彬彬,王 辉,卵巢睾丸间质细胞瘤 1 例[J], 实用妇产科杂志 2019,35(5):395-396.



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