吴永健教授团队解读 SMART 研究：重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者球扩瓣和自膨瓣的治疗选择 | ACC.24名家解读

第73届美国心脏病学会年度科学会议（ACC 2024）于当地时间4月6日-4月8日在美国亚特兰大召开，会上来自宾夕法尼亚大学的Howard Herrmann教授团队公布了一项在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中采用自膨胀式瓣膜（SEV）或球囊扩张式瓣膜（BEV）治疗的随机对照研究1年随访结局，研究结果同步发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。

01 研究背景

目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证已经扩展到所有外科手术风险级别的患者。合并小瓣环的重度主动脉瓣狭窄患者可以高达40%，且多为女性。人工瓣性能（如压差、流速、瓣膜-患者不匹配等）是制约小瓣环患者预后的影响因素。相对于球囊扩张式瓣膜（BEV），自膨胀式瓣膜（SEV）在许多临床研究中表现出更好的血流动力学，但针对小瓣环患者仍未有明确证据。

02 研究目的

比较SEV和BEV在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中的血流动力学表现和临床结局。

03 研究设计

参与机构：包含加拿大、美国、芬兰、丹麦、荷兰、英国、德国、瑞士、法国、葡萄牙、意大利、西班牙和以色列在内的全球13个国家的83个中心。

国际、前瞻性、多中心随机对照研究。纳入重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者716例，1:1随机分配，355名患者接受Medtronic Evolut PRO/PRO+/FX治疗，361名患者接受Edwards SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra治疗，计划随访时间5年。

主要纳入标准

① 症状性重度AS患者拟行主动脉瓣置换术；

② 术前MDCT表现为小瓣环（瓣环面积≤430 mm²）；

③ 心脏团队认为受试者的30天外科手术死亡预测风险<15%；

结局指标（主要终点）

主要终点1（非劣效性，界值8%）：术后1年全因死亡、致残性脑卒中和心衰再住院的复合终点；

主要终点2（优效性）：术后1年人工瓣膜功能障碍，包括① 人工瓣血流动力学障碍：平均跨瓣压差≥20 mmHg；② 非结构性人工瓣膜功能障碍：重度瓣膜-患者不匹配或中度以上主动脉瓣反流；③ 临床瓣膜血栓形成；④ 心内膜炎；⑤ 主动脉瓣再干预。

研究指标（次要终点）

次要终点1：术后1年人工瓣平均跨瓣压差；

次要终点2：术后1年人工瓣有效瓣口面积；

次要终点3：术后1年人工瓣血流动力学障碍；

次要终点4：术后1年女性患者人工瓣功能障碍；

次要终点5：术后30天中度以上瓣膜-患者不匹配。

04 研究结果

入组患者的平均年龄为80岁，绝大部分（86.7%）为女性患者，中位STS评分3.3分。

SEV组的瓣膜型号主要以26 mm（68.9%）为主，而BEV组的瓣膜型号绝大部分为23 mm（90.1%）。SEV组30天设备成功率高于BEV组。

研究结果根据实际接受治疗（as-treated）分析。

主要终点 

主要终点1：临床结局，SEV非劣效于BEV[-1.2%，90%置信区间（CI）: -4.9%~2.5%，9.4% vs 10.6%，P<0.001]；

主要终点2：人工瓣膜功能障碍发生率，SEV显著低于BEV[差异：-32.2%，95%置信区间（CI）：-38.7%~-25.6%，9.4% vs 41.6%，P<0.001]。

次要终点

次要终点1：人工瓣平均跨瓣压差，SEV低于BEV（-7.9 mmHg，95% CI：-8.8~-7.0，7.7mmHg vs 15.7 mmHg，P<0.001）；

次要终点2：人工瓣有效瓣口面积，SEV高于BEV（0.48 cm²，95%CI：0.40~0.56，1.98cm² vs 1.50 cm²，p<0.001）；

次要终点3：人工瓣血流动力学障碍发生率，SEV低于BEV（-29.1%，95% CI：-34.6~-23.5，3.2% vs 32.2%，P<0.001）；

次要终点4：女性患者人工瓣功能障碍发生率，SEV低于BEV（-33.4%，95% CI：-40.4~-26.4，8.4% vs 41.8%，P<0.001）；

次要终点5：中度以上瓣膜-患者不匹配，SEV低于BEV（-24.9%，95% CI：-31.4~-18.4，10.3% vs 35.1%，P<0.001）。

亚组分析没有观察到与共同主要终点的显著交互作用。

永久起搏器植入和其他安全性结局没有观察到显著差异。

05 研究结论

在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中，相较于BEV，SEV体现出优越的1年血流动力学性能，这使其成为接受TAVR手术的的理想选择。未来SMART研究的5年随访结果将提供进一步的证据支持。

06 专家点评

随着低危化带来的低龄化趋势，TAVR瓣膜的耐久性问题越来越受到关注。针对小瓣环AS人群具有人工瓣膜植入后容易出现瓣膜-患者不匹配及血流动力学改善效果欠佳的特点，更易导致瓣膜毁损和远期耐久性下降，有证据表明其与死亡率和心功能恶化相关，所以小瓣环AS患者的优化治疗策略是目前业内所关注的重要学术热点。

既往小瓣环患者TAVR不劣于SAVR的结论已通过随机对照VIVA TAVR研究得以证实，而采用SEV的CoreValve US Pivotal和SURTAVI试验亚组分析表明，在小瓣环（≤23 mm）患者中TAVR的5年结构性瓣膜衰败及血流动力学改善情况显著优于SAVR。  

SEV的环上瓣设计较BEV的环中瓣设计最大程度保障了小瓣环患者在瓣环和流出道水平进行锚定的同时在人工瓣膜瓣口得以有更大的空间改善血流动力学的特点。本研究通过多中心大规模的随机对照研究有力证实了在小瓣环患者中SEV环上瓣较BEV环中瓣的优势，也充分符合目前TAVR在器械和手术技术不断进展即刻并发症大幅下降且向低危低龄患者拓展时代，对于血流动力学改善及耐久性的需求。当然,对于小瓣环比例较高的亚太患者及中国患者来说本研究也具有很强的实际指导意义。而应特别注意的是在具体评估小瓣环患者时同样要注意瓣上空间的钙化和组织增生程度，保证人工瓣膜功能区的充分展开，从而达到最佳手术效果。

该研究是迄今为止规模最大、设计较为严格的比较SEV和BEV在小瓣环患者的随机对照研究，但针对低危TAVR人群来说，随访时间仍然较短。既往Swiss TAVI注册研究表明，在小瓣环患者中，SEV的血流动力学优势并没有转化为更高的5年的临床结果。期待未来通过SMART更长随访时间的结果，来进一步证明其临床获益。