探讨透析患者的调脂治疗
2012-09-04 范振光 医学论坛报
作者：北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 许戎 董捷 透析患者的血脂异常发生率显著高于一般人群。患者主要表现为甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降，总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在血液透析（简称血透）患者中可正常甚至下降，在腹膜透析（简称腹透）患者中却升高。然而，在透析患者中，关
作者：北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 许戎 董捷
透析患者的血脂异常发生率显著高于一般人群。患者主要表现为甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降，总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在血液透析（简称血透）患者中可正常甚至下降，在腹膜透析（简称腹透）患者中却升高。然而，在透析患者中，关于血脂异常与心血管疾病（CVD）及其死亡的关系，以及改善血脂异常是否可减少心血管事件的发生尚存争议。
很多研究显示，透析患者的胆固醇水平与CVD死亡危险呈负相关，这被称为透析患者的“逆向流行病学现象”。学者们推测，这可能是由于受到透析患者营养与炎症状态的影响。例如，有研究对血白蛋白>40 g/L的血透患者进行亚组分析，结果显示其血脂异常与死亡率的相关性与普通人群无差别，即矫正营养不良因素后“逆向流行病学现象”消失。对腹透患者的随访也表明，营养状态改善可导致血脂升高及相应的CVD危险增加。
虽在透析患者中，TG升高比TC升高更常见，但TG与CVD的关系并不明确。有研究显示，血透患者的高TG血症与动脉粥样硬化密切相关；但也有研究表明，血透患者的TG与死亡率无关。美国肾脏病数据系统（USRDS）分析显示，腹透患者的TG水平与死亡率相关；但另一项研究却表明，校正多个因素后，TG升高与腹透患者的CVD危险无关。
目前，透析患者的调脂治疗主要有以下3种。
低脂饮食
研究显示，低脂饮食对改善透析患者的血脂有益，但低脂饮食或导致摄入的总热量减少，且患者依从性较差，往往不能达到满意的控制血脂目的，常须联合降脂治疗。
他汀类药物
研究证实，无论对于血透患者还是腹透患者，他汀都具有良好的降脂效果，不仅可显著降低TC、LDL-C、TG，甚至可以升高腹透患者的HDL，但不可忽视的是，他汀具有导致肝功能异常、肌肉损伤的风险。
然而，他汀药物对透析患者的CVD及其死亡危险的影响存在很大争议。一方面，USRDS数据回顾性分析及透析转归和实践模式（DOPPS）第一阶段研究均显示，他汀治疗可以显著降低透析患者的全因死亡和CVD死亡风险，但这些研究主要是一些回顾性和非随机对照的研究。另一方面，2005年的一项前瞻性随机对照研究提示，阿托伐他汀虽然可显著降低TC水平，但未带来相应的心血管益处。可能的原因包括：炎症、钙化等其他广泛存在于透析人群的致CVD因素并不能被降脂治疗纠正；他汀治疗的CKD患者在进入终末期肾病（ESRD）前已死于CVD；研究的入选患者均为糖尿病患者，其本身即为CVD的高危人群。
近年来，又有一些研究新证，均未提示降脂可降低CVD死亡风险。2008年英国医学杂志（BMJ）和2009年科克伦（Cochrane）数据库的荟萃分析提示，他汀类药物不能降低全因死亡和CVD死亡风险。瑞舒伐他汀常规血液透析患者生存和心血管事件评估（AURORA）研究（74%研究对象为非糖尿病患者）显示，虽然瑞舒伐他汀可以显著改善血脂，但对于全因死亡、致死或非致死性的CVD事件以及非CVD死亡均无保护作用。同时，新近公布结果的迄今最大规模的欧美多中心、随机对照Ⅲ期临床（SHARP）研究对腹透和血透患者的亚组分析提示，降脂并未减少CVD死亡及CVD事件的发生。
贝特类药物
因贝特类药物主要经肾脏代谢，故《美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南（ATP Ⅲ）》建议禁止将贝特类药物用于肾衰竭患者；美国肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）建议仅TG>500 mg/dl的患者可谨慎使用。但对于透析患者使用贝特类药物的安全性和有效性，目前尚无有力的观察研究证实。一项纳入282例患者的荟萃分析显示，贝特类药物可降低透析患者的TG水平，且未发现横纹肌溶解现象。一些小规模的研究则显示，透析患者使用贝特类药物的主要不良反应为胃肠道反应。USRDS的回顾性数据分析表明，贝特类药物并未降低透析患者的全因死亡及CVD死亡危险。
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