不要遇到房颤就药物复律
2017-12-07 小巨人yy 医学之声
患者老年女性，80岁，因“反复胸闷憋喘1周，加重伴不能平卧1天”入急诊科，急诊心电图示房颤伴快速性心室率。查体：Bp 177/ 120mmHg。
病例分析
患者老年女性，80岁，因“反复胸闷憋喘1周，加重伴不能平卧1天”入急诊科，急诊心电图示房颤伴快速性心室率。查体：Bp 177/ 120mmHg。
口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性罗音，心率约192次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不定，各心脏瓣膜区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。双下肢轻度水肿。急查血常规、心肌酶学、电解质等结果均在正常范围内，BNP5629pg/mL，立即按照心衰予以利尿、扩管、强心等治疗，胺碘酮复律。
患者症状稍好转，联系心内科收住院。心电图如下：
治疗上继续按照纠正心衰，胺碘酮复律等治疗，21：00患者心电监护示窦性心律，偶发室早，23：30心电监护示房颤心律，频发室早。（行床旁心电图记录如下）心率134次/分，QTc 472ms。
立即停用胺碘酮，予利多卡因控制心室率。
凌晨1：45患者突发尖端扭转型室性心动过速（心电图如下），意识丧失，立即予以除颤一次，同时予以补镁补钾：5%GS 250ml+硫酸镁注射液2g+氯化钾注射液7ml。
患者意识恢复，心电图示窦性心律，偶发室早，予以艾司洛尔控制心率，密切监测电解质，补钾补镁，心率维持在110次/分左右，次日，患者心电监护示房颤，予以抗凝、加强控制心室率治疗，患者症状平稳后，查心电图示房颤，心率88次/分，QTc370ms，查心脏彩超示左室壁节段运动异常，左房、右房扩大，主动脉瓣反流(少中量)，左室舒张功能减低。
总结：
1.房颤复律还是控制心室率？
从AFFIRM 研究中可以推断，与控制心室率相比，对于老年房颤患者，特别是有器质性心脏病的患者，药物复律并不改善住院率和生存率，还存在一定的复发，达不到维持窦律效果；另外，还有药物的毒副作用。
该患者入院时诉既往无房颤病史，但根据彩超结果，双房都有扩大，考虑房颤所致，提示既往应有房颤发作，结合有缺血性心肌病的病史，该患者复律后难以维持窦律，因此，该患者又转为房颤心律；另外，此病例中涉及到胺碘酮副作用之一：导致QT间期延长，出现尖端扭转型室性心动过速的情况。
2.胺碘酮的药代动力学：
注射后，大约15分钟其作用达到最大并在4小时内消失（摘自“用药助手”）。因此，在此病例中，我们使用胺碘酮时予以心电监护，虽然发现了QT间期延长后，立即停止使用胺碘酮，但在4小时内，患者仍出现了尖端扭转型室性心动过速。
尖端扭转型室性心动过速的识别及急性处理：
（1）及时识别：尖端扭转型室性心动过速是多形性室速的一个特殊类型，其发作时心电图表现为QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转。
（2）急性处理：
①停药：停用一切可能诱发QT间期延长及使血钾降低的药物；
②除颤：对于血流动力学不稳定的患者，应立即予以电除颤；
③补镁：无论患者是否存在低镁血症，均应予以静脉补镁，首选5%GS 10ml+硫酸镁2g 5-20min 静推，同时5%GS 100-250ml+硫酸镁2g ivbydrip持续静滴；
④补钾：使血钾维持在4.5-5.0mmol/L之间，与镁剂联合使用效果显着；
⑤起搏：针对心动过缓或者明显的长间歇依赖者；
⑥药物：应用增快心率的药物缩短QT间期，如异丙肾上腺素。
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