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不要遇到房颤就药物复律

2017-12-7 作者:小巨人yy   来源:医学之声 我要评论2
Tags: 房颤  病例  药物复律  
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病例分析

患者老年女性,80岁,因“反复胸闷憋喘1周,加重伴不能平卧1天”入急诊科,急诊心电图示房颤伴快速性心室率。查体:Bp 177/ 120mmHg。

口唇轻度发绀,双肺呼吸音粗,双肺底闻及湿性罗音,心率约192次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不定,各心脏瓣膜区未闻及明显杂音,无心包摩擦音。双下肢轻度水肿。急查血常规、心肌酶学、电解质等结果均在正常范围内,BNP5629pg/mL,立即按照心衰予以利尿、扩管、强心等治疗,胺碘酮复律。

患者症状稍好转,联系心内科收住院。心电图如下:



18:50入心内科后,追问病史,诊断为冠心病 缺血性心肌病 心房颤动 心功能IV级,高血压病 3级 很高危组。

治疗上继续按照纠正心衰,胺碘酮复律等治疗,21:00患者心电监护示窦性心律,偶发室早,23:30心电监护示房颤心律,频发室早。(行床旁心电图记录如下)心率134次/分,QTc 472ms。

立即停用胺碘酮,予利多卡因控制心室率。



凌晨1:45患者突发尖端扭转型室性心动过速(心电图如下),意识丧失,立即予以除颤一次,同时予以补镁补钾:5%GS 250ml+硫酸镁注射液2g+氯化钾注射液7ml。



患者意识恢复,心电图示窦性心律,偶发室早,予以艾司洛尔控制心率,密切监测电解质,补钾补镁,心率维持在110次/分左右,次日,患者心电监护示房颤,予以抗凝、加强控制心室率治疗,患者症状平稳后,查心电图示房颤,心率88次/分,QTc370ms,查心脏彩超示左室壁节段运动异常,左房、右房扩大,主动脉瓣反流(少中量),左室舒张功能减低。

总结:

1.房颤复律还是控制心室率?

从AFFIRM 研究中可以推断,与控制心室率相比,对于老年房颤患者,特别是有器质性心脏病的患者,药物复律并不改善住院率和生存率,还存在一定的复发,达不到维持窦律效果;另外,还有药物的毒副作用。

该患者入院时诉既往无房颤病史,但根据彩超结果,双房都有扩大,考虑房颤所致,提示既往应有房颤发作,结合有缺血性心肌病的病史,该患者复律后难以维持窦律,因此,该患者又转为房颤心律;另外,此病例中涉及到胺碘酮副作用之一:导致QT间期延长,出现尖端扭转型室性心动过速的情况。

2.胺碘酮的药代动力学:

注射后,大约15分钟其作用达到最大并在4小时内消失(摘自“用药助手”)。因此,在此病例中,我们使用胺碘酮时予以心电监护,虽然发现了QT间期延长后,立即停止使用胺碘酮,但在4小时内,患者仍出现了尖端扭转型室性心动过速。

尖端扭转型室性心动过速的识别及急性处理:

(1)及时识别:尖端扭转型室性心动过速是多形性室速的一个特殊类型,其发作时心电图表现为QRS波的振幅与波峰呈周期性改变,宛如围绕等电位线连续扭转。

(2)急性处理:

①停药:停用一切可能诱发QT间期延长及使血钾降低的药物;

②除颤:对于血流动力学不稳定的患者,应立即予以电除颤;

③补镁:无论患者是否存在低镁血症,均应予以静脉补镁,首选5%GS 10ml+硫酸镁2g 5-20min 静推,同时5%GS 100-250ml+硫酸镁2g ivbydrip持续静滴;

④补钾:使血钾维持在4.5-5.0mmol/L之间,与镁剂联合使用效果显着;

⑤起搏:针对心动过缓或者明显的长间歇依赖者;

⑥药物:应用增快心率的药物缩短QT间期,如异丙肾上腺素。



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大爰

学习了谢谢分享!!

(来自:梅斯医学APP)

2017-12-9 9:26:11 回复

188********(暂无匿称)

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2017-12-8 8:29:54 回复

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