病例分享：两肺18处结节，随访还是手术？切哪几处？又留哪几处？

前言：多发结节的处理与否以及处理时对哪些病灶进行干预，是个永远讲不完的话题。因为各人有各人的看法与理念，不单医生理念不同，患者认知也不同。前段时间有位结节，查出两肺至少18处结节，到底手术还是随访不同医院与医生莫衷一是。我们是怎么考虑的？结友又是如何选择的？我们来分享下前不久的这个病例。

简要病史：

结友发现肺结节已经4年多了，没有症状。也在不同医院不同医生处看过，意见不一。前段时间来到杭州市第一人民医院吴山院区我的专家门诊就诊，想听听我的意见。我建议他做了薄层扫描加靶重建。

影像展示与分析：

薄层扫描影像：

病灶1：右肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶4：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，似有微小血管征，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：左上叶胸膜下微小结节，偏实性密度，考虑良性可能性较大，但太小，影像特征还不明显，也可能是磨玻璃密度偏高的，那则仍可能是肿瘤范畴的。

病灶7：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：左上叶心缘旁微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶11：左上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶12：右肺叶裂紧贴处磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶13：左上叶舌段微小结节，轮廓较清，密度较高，考虑肺泡上皮不典型增生或良性可能性大。

病灶14：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶15：左下叶混合密度小结节，有明显血管进入以及密度不均，整体轮廓较清，考虑微浸润性腺癌可能性大。

病灶16：右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶17：左下叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶18：右下叶近膈面微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可能性大。

主病灶靶重建影像：

主病灶混合密度，边缘毛糙，有血管进入，整体轮廓清，表面分叶，是典型恶性的，而且至少是微浸润性腺癌。

病灶与血管之间间隙消失。

灶内有实性成分，并与血管相连。整体轮廓清，部分边缘似月牙铲征。

病灶内密度杂乱不均，血管与之界限不明，表面毛糙。

灶内血管穿行所曲并有发出分支。

灶内细支气管通气征明显。

临床决策：

两肺多发结节，大部分是磨玻璃密度的，但多小且淡，风险仍低。主病灶位于左下叶，此灶混合密度、表面毛糙、边缘不平并有月牙铲征，灶内细支气管通气征、血管穿行并发出分支、与邻近血管间隙消失、多支血管进入，整体轮廓与瘤肺边界清，是非常典型的恶性表现的，而且从影像形态来看，至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的。此灶有一定风险，由于密度不纯，有实性成分，灶内也有实性密度，所以此灶该进行干预处理。但由于一是病灶还小，二是实性成分占比仍少。一般不可能存在转移，能将病灶完整切除即能解除此病灶导致的危险。左侧其他病灶多太小太淡，又无法全部切除干净，当然也无必要。病灶3在外围，密度不是很淡，也可以考虑定位后一并切除；本来病灶14也密度稍显高，但切除此灶要基本切掉舌段的大部分，感觉不太划算，况且也无法解决左侧所有病灶。所以我们讨论后倾向左下主病灶切除加上叶病灶3局部切除。并与患方充分沟通后，患方接受我们的建议。

最后结果：

术前先请影像科陶志刚主任定位：

下叶主病灶定位，定位钩针在结节水平略靠脊柱侧。

上叶病灶3定位 ，定位钩针在病灶旁稍深处。

下叶主病灶剖面观。切面灰黑，部分稍白，质硬，无包膜。

上叶病灶3剖面观，切面灰黑，质较硬。

病理示：两处均微浸润性腺癌。

感悟：

肺多发结节，尤其是多发磨玻璃结节，如果轮廓清、随访持续存在，多就是多原发的早期肺癌范畴的结节，但它们发展慢、惰性、对机体影响小、也没有明显症状。最难决策的是两点：一是何时干预处理。因为早了创伤加身太早，或许几年后也一样的预后；迟了则延误病情。二是切除哪些。一直以来有抓大放小与一网打尽两种观点，当然由于临床上确实多发的越来越多，所以在不可能一网打尽的情况下，许多医生换了个说法，叫“有风险的一网打尽”，这风险又是个解释权归自己的说辞。何为“有风险”？原位癌吗？微浸润性腺癌吗？抑或浸润性腺癌？没个标准。所以其实是变相承认没有办法一网打尽！而我一直坚持的观点是：多发结节考虑多原发磨玻璃早期肺癌的，就是“土壤”有问题！靠外科或介入一网打尽是不可能的，能长3处，就能长5处，能长10处，就可能长20处。所以干预与否基于以下两占：一是看主病灶风险高低。而风险高低不以术后病理来论，因为病理要切下来才知道，而且当病灶是纯磨玻璃密度时，不管原位癌、微浸润抑或浸润性腺癌贴壁为主型都一样的效果非常好的。风险高低看四点：1、病灶范畴较前有无明显扩大；2、有无血管进入并异常增粗；3、有无对周围结构造成影响；4、有无实性成分出现以及其大致占比（不需要具体数值，毛估估就可以）。二是看切除或干预的利弊权衡。这主要是指手术时切除肺组织的多少而言，相对来说能楔形切除的可以相对积极点，要肺叶切除的可以相对保守点。为什么今天分享的这例我建议其手术，就是从以上这几方面来考虑的：风险上看，有实性成分以及血管进入并发出分支；肺功能损失的代价上看，仍能楔形切除。所以建议他手术，并只解决主要的病灶，其他过小过淡的仍先随访。这样患者的利益才能最大化，既解除近期高危的病灶，又对机体影响较小，也不影响以后肺段切除或肺叶切除的实施。