JAHA：多学科讨论：T2DM患者心血管疾病预防 三大“ABC因素”决一胜负
2017-09-15 吴星 环球医学
糖尿病（DM）依然是愈发突出的全球健康挑战。当前全球约4.15亿DM患者，预计这个数字到2040年会增长到6.42亿。2017年8月发表在《Journal of the American Heart Association》的一项基于人群的回顾性队列研究考察了糖化血红蛋白、血压和低密度脂蛋白胆固醇的多方面治疗目标对中国2型糖尿病初级医疗患者心血管疾病影响的相对重要性。
糖尿病（DM）依然是愈发突出的全球健康挑战。当前全球约4.15亿DM患者，预计这个数字到2040年会增长到6.42亿。2017年8月发表在《Journal of the American Heart Association》的一项基于人群的回顾性队列研究考察了糖化血红蛋白、血压和低密度脂蛋白胆固醇的多方面治疗目标对中国2型糖尿病初级医疗患者心血管疾病影响的相对重要性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
背景：糖化血红蛋白、血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（ABC因素）对2型糖尿病患者心血管疾病（CVD）预防的相对影响还未知。本研究的目的为使用多因素最优控制方法评估中国2型糖尿病初级医疗患者中，关键临床参数与CVD风险的相关性。
方法和结果：在144271名中国2型糖尿病初级医疗患者中进行了一项基于人群的回顾性队列研究，研究对象为2008~2011年18~79岁的无既往临床确诊为CVD的患者。Cox回归用于检测ABC目标（糖化血红蛋白＜7%、血压＜130/90mmHg、LDL-C＜2.6mmol/L）的组合与CVD风险（总体）、冠心病、卒中、心衰风险之间的相关性。实现更多的ABC目标会逐步减少总CVD和包括冠心病、卒中、心衰等个体疾病的发病率。与所有ABC水平控制不佳相比，实现其中任何1个、2个或所有3个ABC目标会分别降低13%~42%、31%~52%和55%的CVD相对风险。仅实现1个ABC目标的患者中，LDL-C降低与最高的CVD风险降低相关（42%），其次是血压降低（18%）和糖化血红蛋白降低（13%）。
结论：为了最大化的降低CVD的发病风险，治疗的终极目标应为实现糖化血红蛋白、血压和LDL-C的目标控制。如果不可能实现所有3个目标，应优先治疗LDL-C来将CVD风险最小化。
多学科讨论记实：
这是首个评估中国初级医疗T2DM患者中，个体目标控制和ABC风险因素联合对CVD减少的相对相关性的研究。在研究人群中，仅1/10的患者达到全部3个ABC目标。不考虑患者特征，达到更多数量的ABC目标能递增地降低总CVD和其全部亚型风险，包括CHD、卒中和心衰。达到LDL-C目标控制与CVD风险最显着降低相关，表明CVD一级预防要达到的ABC目标相对重要性应该是LDL-C第一，BP第二，HbA1c第三。全部亚组中，与DM持续时间＜1年组中全部3个ABC次优达标的患者相比，达到全部3个ABC目标的患者获益最多，表明疾病更早阶段中ABC风险因素控制的早期最优化是重要的。
本研究有一些局限性。首先，这是一项回顾性队列研究，只能提供相关性，不能提供因果关系。然而，敏感性分析获得了完全相同的结论，这将反向因果关系最小化。需要进一步的随机临床试验来重新评估结果。
第二，CVD的临床诊断依靠ICPC-2和ICD-9、编码自数据库的临床修订版，可能有误分类偏倚。
第三，本研究中ABC水平的具体最佳目标的选择基于实际纳入受试者时DM管理的当前地区指南。尽管最近一些国际指南将BP目标从130/80改为140/90 mm Hg，当前国际指南就最佳目标没有共识。在研究中对不同目标值进行的敏感性分析得到了相似的结果。
第四，生活方式因素如饮食和锻炼在当前研究中不可及，大部分关键因素如实验室和药物数据能反映生活方式和疾病严重程度。
最后，当前队列仅包含有当地目标方案的中国患者。需要外部验证通过使用其他地区的中国人群来验证模型。
原始出处：
Eric Yuk Fai Wan， et al. Effect of Multifactorial Treatment Targets and Relative Importance of Hemoglobin A1c， Blood Pressure， and Low‐Density Lipoprotein‐Cholesterol on Cardiovascular Diseases in Chinese Primary Care Patients With Type 2 Diabetes Mellitus： A Population‐Based Retrospective Cohort Study. Journal of the American Heart Association. 2017；6：e006400. Originally published August 17， 2017.
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