酒精性心肌病伴心衰，怎么治？
2019-08-06 廖新学 医学界心血管频道
患者，男性，56岁，因“胸闷半月余”入院。2018年5月20日患者无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、伴胸闷，呈持续性，活动后胸闷症状加重、气急，伴纳差、腹胀，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无发热，无尿量减少，无恶心呕吐等。2018年5月24日外院就诊，查心电图提示T波改变，6月5日外院查心超示全心增大，左室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数（LVEF）降低（26%），为进一步诊治拟
酒精性心肌病的治疗策略
酒精是引起心肌病的病因之一，可能引起心衰、心律失常和猝死，好发于30~50岁、饮酒量大的男性患者。其诊断标准为：符合扩张型心肌病临床诊断标准，长期大量饮酒（WHO标准：女性＞40 克/天，男性＞80 克/天），既往无其他心脏病病史，早期发现并戒酒6个月后DCM临床症状得到缓解。
酒精性心肌病的病因可能与以下因素有关：
酒精及其代谢产物（如乙醛等）、某些酒类的添加物可以对心肌造成直接毒害作用。
长期饮酒导致的某些维生素（维生素B1等）、矿物质（硒等）缺乏会加重酒精对心肌功能的影响。
酒精可能导致心肌细胞和心肌间质纤维化，使心肌收缩和舒张功能减退。
2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》指出，早期戒酒及标准化心衰治疗可以改善或逆转大部分酒精性心肌病患者的心脏结构和功能，并针对心衰病理生理学机制的三大系统（交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统）的异常激活，推荐采用三大类神经激素拮抗剂——β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低患者的患病率和死亡率。
（诺欣妥）沙库巴曲缬沙坦钠片是目前唯一上市的ARNI药物，PARADIGM-HF研究提示，与既往常用的心衰活性治疗药物——ACEI依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者的主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降20％，心脏性猝死减少20％，给心衰患者提供了更具优势的治疗药物选择。
真实病例分享：
酒精性心肌病引起的心衰，怎么治？
病例
（本病例由上海长征医院黄志刚医生提供）
★ 病例资料
▎基本情况：
患者，男性，56岁，因“胸闷半月余”入院。
▎现病史：
2018年5月20日患者无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、伴胸闷，呈持续性，活动后胸闷症状加重、气急，伴纳差、腹胀，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无发热，无尿量减少，无恶心呕吐等。2018年5月24日外院就诊，查心电图提示T波改变，6月5日外院查心超示全心增大，左室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数（LVEF）降低（26%），为进一步诊治拟心衰收入院。近1月患者体重下降5公斤，食欲差。
▎既往史：
▎个人史：
饮酒史40年，每天2斤黄酒，近5年每日6~8两白酒。
▎体格检查：
体温36.5度，血压129/96 mmHg，脉搏104次/分，心率104次/分。心界略扩大，心音中等，肺动脉瓣区第二心音（P2）＞主动脉瓣区第二心音（A2），未及明显杂音。双下肢轻度水肿。余未见明显阳性体征。
▎辅助检查
实验室检查：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）3840 pg/ml，肌钙蛋白0.01 ng/ml，总胆固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白4.04 mmol/L，总胆红素23.1 umol/L，余检查无特殊。
心电图（ECG）：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T改变。
图1：患者入院心电图检查
▎超声心动图：
左心扩大，左室壁整体活动收缩减弱，下后壁收缩活动低平。中度肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全。心包微量积液。左心功能不全，LVEF约21%。
图2：患者入院超声心动图检查结果
▎冠状动脉造影：三支正常。
图3：患者冠状动脉造影检查结果
▎入院诊断：
酒精性心肌病、左心扩大、中度三尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级，高胆固醇血症。
初始治疗方案：因患者初入院，血压、心率变化情况尚不明确，先予以利尿及调脂治疗。
表1：初始药物治疗方案
治疗后发现，利尿排水效果明显，患者胸闷改善，但心率偏快。
调整治疗方案：为改善心肌重构，控制心率，加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid，另予美托洛尔缓释片，初始剂量为11.875 mg qd，经9天时间逐渐加量至71.25 mg qd。此后患者胸闷乏力明显缓解。体格检查示心率70次/分，血压110/70 mmHg，双肺未及干湿性啰音，双下肢不肿。氧饱和度99%。NT-proBNP下降至792 pg/ml。复查超声心动图较前好转，LVEF上升至39%。
图4 ：患者复查超声心动图结果
★ 心得体会
这是一例相对年轻、病史短、既往未规范治疗的患者。给予了规范心衰治疗后，发现心功能改善，患者症状及生活质量提升明显。在应用沙库巴曲缬沙坦钠片等抗心衰药物时，需要注意尿量、电解质、血压、心率的变化，注意药物的不良反应。对于本例患者，仅在治疗初期出现较明显的血压波动。由于沙库巴曲缬沙坦钠片短期及长期治疗均能使患者获益，因此提倡关注血压，密切观察血压的暂时波动，不建议轻易停药。
★ 专家点评
▎病史与诊断：
本例病史描述清晰，辅助检查较全面。患者中年男性，主诉胸闷、气促，长期大量饮酒史，入院查NT-proBNP 3840 pg/ml，LVEF 21%，结合冠状动脉造影检查，目前诊断考虑为酒精性心肌病、左心扩大、窦性心律、心功能Ⅲ级。
▎治疗方案：
患者入院时血压为129/96 mmHg，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，使用沙库巴曲缬沙坦钠片是合理的，初始剂量为50 mg bid，注意监测患者血压、外周循环等情况。建议美托洛尔可增加至最大耐受剂量。
▎治疗结果及随访：
经积极的药物治疗，患者症状及生活质量提升明显。复查NT-proBNP下降，左心缩小，LVEF升高，心衰好转，可继续长期随访，逐渐增加沙库巴曲缬沙坦钠片至最大可耐受剂量。
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