加载中........
×

目眩魂摇!33岁男子腰痛血尿不止,常见病后竟伏有致命杀手!

2018/11/8 作者:佚名   来源:最后一支多巴胺 我要评论0
Tags: 血尿  中毒  腰痛  
分享到:

凌晨三点,我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。

急诊室门外传来的不仅是一阵阵彻骨的寒风,还有一声声来自病人的痛苦嚎叫。

那是一名急诊外科的肾结石、肾绞痛的病人,这种来自身体内部痛彻心扉的疼痛我深有体会。

从16岁那年开始,我便常常要被肾结石、肾绞痛折磨,甚至体验过在地上打滚死不如死的酸爽。

我曾经做过三次体外冲击波碎石,也曾经许多次眼睁睁的看着自己流淌着鲜红色的尿。

作为医务人员,我自然对这种常见病有所了解,但在我没有接触医学之前也曾为此而感到恐惧过。

作为急诊医生,我见过许多以腹痛、腰痛、血尿为主要症状的患者,但在我接触医学后却愈发的小心翼翼了,因为我不知道的东西有太多了。

比如,这位急诊外科医生的肾结石、肾绞痛患者,便让我想起了一位曾让我目眩魂摇、后背发凉的患者。

医学是深不可测的海洋,没有人能够完全了解它。

疾病是变化莫测的魔鬼,稍有不慎,就可能坠入深渊。


数年前,同样是一个让人心神不宁的凌晨。

一位年轻男性患者在家人的陪同下推开了急诊室的大门,带着焦虑和痛苦。

进门后患者便一只手捂着肚子,一只手扶着自己的腰部,精神萎靡的坐在板凳上。

他的母亲拿出了一堆检查资料,说:“我们已经看了两天了,痛的厉害,医生你能帮我们看看吗?”

其实从患者的表情和姿势来看,我推测患者应该是泌尿系结石的可能性更大一点。

而从患者两天前在其它医院的检查资料来看,在右肾输尿管上段确实存在一枚大约8毫米X14毫米的结石,而且尿常规隐血试验3+。

“你这不是尿结石吗?应该看急诊外科呀?”初步判断为泌尿系结石后,我建议患者到隔壁急诊外科就诊,毕竟这是泌尿外科范畴之内的疾病。

但是,家属却并不愿意移步。

患者的父亲又说道:“我们在XX医院看的就是外科,挂了两天的药水,也打了针,可是一直没有好!”。

如果结石一直卡在输尿管之中,这种疼痛和血尿可能会一直存在。我几乎没有思考的便脱口而出:“他们没有建议你住院吗?没有告诉你如果不行的话是需要体外碎石或者软镜取石吗?”。

“说了,可是挂了药水不仅没有任何效果,反而越来越严重,小便看着吓人。我想换一家医院,医生你帮我们看看吧?”患者的父亲央求道。

其实,一开始我是抗拒的。

第一是因为我认为患者明确是泌尿系结石,从诊治流程上来说应该归外科医生负责。

第二是因为家属的期望值比较高,对上一家医院并不信任,难保对我也会产生不信任。

第三是因为我想当然的认为泌尿系结石虽然痛苦一点,但不会出什么大事,我自己就是活生生的例子。

最重要的是,现实血淋淋的经验教训告诉我:爱心泛滥绝不是医德,没有原则更加会让患者和医者自己陷入更大的麻烦。

所以,如果换做是你,会不会继续拒绝患者和家属的要求,更何况急诊外科就是隔壁?

最起码,当时我是这么想的。

但是,当我准备继续拒绝的时候,有一个可怕的想法出现在了我的脑海之中:患者虽然有输尿管结石的存在,虽然有明确的肉眼血尿,但这些症状会不会同结石无关?因为我自己便是一名多年的泌尿系结石患者,8毫米X14毫米的结石可能会导致患者隐隐作痛,可能会有坠胀感,但会如此疼痛吗?对于泌尿系结石这种生活中极其常见的疾病,另外一家医院的同行会如此无能?

事情的真相或许不会如此简单,在迷雾重重之后会不会埋伏着致命的杀手?

这个想法让我不禁在内心打了个寒颤,自己在风平浪静的背后差一点想当然的掉入了陷阱之中。

于是,我决定搞清楚状况,最起码要排除一些内科系统的常见病,更何况医院里还有重要的一条医疗核心制度:首诊负责制!


患者是一名33岁的男性,某公司网络工程师,未婚。

四天前,患者起床后突发腰部疼痛酸胀,以下腹部为主,阵发性绞痛,每次持续十分钟左右不等,伴恶心呕吐。至当地医院检查泌尿系超声示输尿管结石,尿常规提示隐血+,血常规白细胞14X10^9。

此时,患者被诊断为泌尿系结石,予以头孢曲松抗感染、6542解痉、地佐辛镇痛对症处理后好转。

两天前,患者再次出现腹痛,持续时间延长到30分钟左右,出现肉眼血尿。遂再次前往当地医院,诊断为腹痛查因。

连续输液两日后患者腹痛、血尿症状依旧不缓解,为进一步治疗,遂至我院。

患者既往体健,自诉除高脂血症之外,并无任何疾病。

在患者已经完善的所有检查之中,除泌尿系超声发现结石、血常规白细胞升高、尿常规隐血阳性、尿蛋白阳性之外,腹部CT、淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、DD二聚体、心电图并没有明显异常。

“这里痛吗?”我按照常规敲击着患者的肾区。

但是,患者的双肾区叩击痛阴性。

此刻,生命体征稳定的患者腹部查体似乎有一点压痛,但并没有反跳痛,也没有腹膜刺激征。

“导致患者不适的根本原因到底是什么呢?”我已经笃定事情的真相并不是泌尿系结石那么简单。

常见能够导致血尿的原因便是泌尿系疾病,包括感染、结石、肿瘤、外伤、异物、药物、畸形等等。

但是,对于这位33岁的男性患者来说,除了明确存在的输尿管上段结石之外,其余的似乎都可以排出。

除了泌尿系结石之外,还有一些临近器官的疾病也有可能导致血尿,比如:直肠肿瘤、阑尾炎,但是结合超声和CT检查,也可以初步排除。

经验告诉我:血尿伴绞痛,要考虑泌尿系结石;血尿伴腰部坠胀、钝痛,要考虑感染;无症状的肉眼血尿,要考虑肿瘤;血尿伴刺激症状,要考虑泌尿系感染。

但,在这些以外,会不会有特殊情况存在?

追问病史,患者为网络工程师,未婚,长期户内工作,几乎没有社交活动,没有运动,没有体力活动,更加没有冶游史和接触放射性物质的机会。

除了泌尿系统疾病、临近器官疾病、特发性血尿、外伤、运动性血尿等原因之外,还会有哪些原因呢?


事实上,除了以上原因之外,还有许多疾病可以导致血尿,比如:出血性疾病、结缔组织性疾病、内分泌系统疾病、感染性疾病等等。

这些原因都需要逐一排除,就如同福尔摩斯探案一般各个击破。

对于眼前这位依旧在不听呻吟的患者来说,或许诊断已经不是主要的原因了,缓解症状才是当务之急。

按照流程,我需要为患者复查心电图,因为患者第一份心电图检查是两天前完成的。

就在我准备为患者做心电图的时候,我的眼前出现了惊人的一幕。

在那一秒钟,我恍然大悟,我深深自责!

患者的腹部、胸部出现了大片的皮肤黏膜瘀斑,这提示着患者必定存在某些全身性疾病!

而我,在第一次为患者进行体格检查时,竟然没有掀开患者的衣服!

因为当时已入初冬,气温寒冷;因为当时我想当然认为是泌尿系结石,而非其它疾病。

这便是血一般的经验教训,体格检查一定要认真,视诊必不可少!

“这些东西有多久了?”我指着患者腹部和胸部的瘀斑问道。

患者和家属却一头雾水,因为所有人都是第一次发现。

事情到此似乎已经峰回路转了,按照出血性疾病的诊断思路完善了一些检查。

患者的凝血功能检查PT、APTT已经超过正常值的30倍左右!复查腹部CT可见腹盆腔积液,右上腹部血肿形成可能!

同两天只是白细胞升高的血常规结果相比,此时患者的血红蛋白仅剩55g/l!

导致患者反复腹痛血尿的原因正是出凝血功能异常,但是,导致出凝血功能异常的原因是什么呢?

在看似平静的急诊室内,患者的病情急转直下,很快进入休克状态。

一边输血补液,一边扩容止血.......

“我就说没有结石那么简单吧?我就说要来这里吧?”患者的父亲还在指责家属。

听见这句话后,我惭愧不已,羞愧难当,因为想当然的思维差一点让我出现漏诊。

患者为什么在出现症状四天之后,才被从泌尿系结石的思路中拯救出来?

一是因为医生陷入了想当然的思维误区,简单的认为患者腰痛、血尿同检查中的结石、隐血阳性是必然关系。

二是因为患者在起病之处,除了腰痛和血尿之外,并没有其它特殊症状,更加没有出现全身皮肤黏膜瘀斑。

三是患者年轻,病史简单,生活史简单。

患者右侧输尿管结石确实存在,但它却并不是最主要的问题,它只是病魔用来蒙蔽我们的障碍。

如果换做是你,你会不会陷入这样的误区?

经过一番抢救后,患者的症状得以稍稍缓解,但是罪魁祸首是什么呢?

在急诊医生的认识之中,有一点是不可忽视的:凡是遇到不能解释的病例,一定要想到中毒的可能!

那么,没有任何不良嗜好,没有特殊社会交际,甚至很少出门的患者,会中毒吗?会是什么毒物呢?


详细反复询问了患者和家属,却依旧一头雾水。

但是,患者妈妈的一句话却如同惊天霹雳一般惊醒梦中人:“我就说不要每天都吃外卖,自己做点饭不比什么好!”。

直到此刻,一条早已浮出水面的重要信息才被重视起来:网络工程师、单身、独自居住、宅男、长期吃外卖!

根据这条线索,真相终于姗姗来迟!

患者近一个月来曾点过两次烧烤外卖,并且在某夜市吃过一次烧烤!

早在半个月前,患者便出现牙龈出血,刷牙时明显,但被患者以“上火”为由而忽视!

而在出现腹痛、血尿之后,患者和家属又被右侧的输尿管结石而蒙蔽,故而忘却了,更加没有意识想到会是中毒。

事实上,如果不是其它医院的这些检查,如果不是患者胸腹部出现了大片的瘀斑,我同样会继续走在泌尿系结石的错误方向上。

结合患者的以上病史、症状、体征等情况考虑杀鼠剂中毒,送检的同时予以维生素K1诊断性治疗。

后来毒物检测提示为溴敌隆中毒,一种生活中常见的杀鼠药。

溴敌隆可以通过竞争性抑制维生素K1辅酶作用,最终使凝血酶形成受阻。同时,它的代谢产物苄叉丙酮可以直接损伤体内毛细血管壁,使得管壁通透性和脆性增加,造成内脏毛细血管广泛破裂出血,严重者可以导致多脏器功能衰竭,甚至死亡。

当然,因为患者的病史较长,所以最终也没有搞明白导致患者中毒的溴敌隆来自何处。

这名患者经历一番周折之后,终于得以有效救治。

但是,这起病例却让我后背发凉,让我终生难忘。

最后,作者想说的是:

1、作为一名医生,万万不能有想当然的想法。腹痛和血尿不一定就是泌尿系结石!病史需要反复追问,体格检查需要认真对待。现在社会有很多人长期吃外卖,遇见这样的患者一定要留意食品安全问题。

2、作为一名医生,要有发散性思维,要善于捕获每一处信息。没有人会无缘无故患病,没有人会莫名其妙病重。如果患者的症状持续不缓解,甚至一直在加重,那么一定是诊断治疗上出了什么问题。

3、所谓病从口入,莫过于此。

4、行医之路,战战兢兢,如履薄冰,如临深渊。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

分享到:

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话