盘点：1月NEJM杂志不得不看的亮点研究（TOP10）
2017-02-06 MedSci MedSci原创
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，在过去的1月份里面又有哪些值得我们关注的重磅研究？梅斯医学小编整理了过去的一个月里十分重要的热点研究，分享给大家，希望一起学习进步。【1】NEJM：院内心脏骤停后的儿童低温治疗一定好吗？ 近日，顶级医学期刊NEJM上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。研究人员在37家儿童医院进行了一项试验，比较了院内心脏骤停后儿童的两种体温干预
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，在过去的1月份里面又有哪些值得我们关注的重磅研究？梅斯医学小编整理了过去的一个月里十分重要的热点研究，分享给大家，希望一起学习进步。
近日，顶级医学期刊NEJM上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。
研究人员在37家儿童医院进行了一项试验，比较了院内心脏骤停后儿童的两种体温干预措施。循环恢复后的6小时内，48小时以上但小于18岁的昏迷儿童被随机分为亚低温治疗（目标温度为33°C）或正常体温治疗（目标温度为36.8°C）。该研究的主要疗效终点为发生第二版Vineland适应行为量表（VABS-II，分数范围从20到160分，分数越高表示功能越好）得分为70或更高的心脏骤停患者之后12个月的生存率。
由于试验结果无益处，在329例患者接受随机化该试验被终止。其中有257例心脏骤停前VABS-II评分不小于70分，并进行了评估，研究人员发现主要疗效终点的发生率在低温组和常温组之间没有显著的不同（分别为36% [133例中有48例]和39% [124例中有48例]，相对风险为0.92；95%可信区间为0.67-1.27；P=0.63）。在317例进行神经行为功能改变评估的患者中，研究人员发现两组间VABS-II评分从基线至12个月的变化并没有显著差异（P=0.70）。在327例评价了1年生存率的患者中，研究人员发现1年生存率在低温组和常温组之间也没有显著的不同（分别为49% [166例中有81例]和46%[161例中有74例]；相对风险为1.07；95%可信区间为0.85-1.34；P=0.56）。血制品使用、感染、严重不良事件的的发生率以及28天死亡率在两组间也无显著差异。
由此可见，发生院内心脏骤停幸存的昏迷儿童，低温治疗中与治疗常温相比，在1年生存率和良好功能预后方面并没有带来显著的效益。
近日，顶级医学期刊NEJM上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。
研究人员在两个队列中进行了全基因组的搜索：2080例先天性肾脏结构变异和泌尿系统畸形，以及22094例对照者。研究人员对额外的586例先天性肾脏异常患者的样品进行了外显子和靶向测序，同时还用斑马鱼和小鼠进行了功能研究。
研究人员发现在先天性肾脏异常的患者22q11.2的杂合性缺失占1.1%，而在对照者中只占0.01%（比值比为81.5；P=4.5×10−14）。研究人员将DiGeorge综合征肾脏疾病患者的主要遗传驱动定位在含有九个基因的370 kb区域。在斑马鱼胚胎中，通过诱导snap29、aifm3和crkl 功能缺失可以导致肾脏缺陷；单独诱导crkl 功能缺失足以诱导缺陷。在586例先天性尿路畸形患者其中的5例患者中研究人员新发现了杂合蛋白改变的变异，包括CRKL提前终止密码子。在小鼠模型中Crkl的失活可以导致在先天性尿路畸形患者中可以观察到的类似发育缺陷。
由此可见，研究人员确定了在22q11.2位点重复的370 kb的缺失可以作为DiGeorge综合征和散发性先天性肾脏和泌尿系统异常患者肾脏缺陷的遗传驱动。在该位点的九个基因中，SNAP29、AIFM3和CRKL似乎对表型很关键，单倍剂量不足的CRKL作为主要的遗传驱动。
近日，顶级医学期刊NEJM上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。
在35个中心的试验中，研究人员将证实存在高血糖的危重病患儿（不包括曾接受心脏手术的患者）随机分配，分别将血糖控制在80-110mg/dL（4.4-6.1mmol/L；低目标组）或150-180 mg/dL（8.3-10.0mmol/L；高目标组）。指导临床医生进行连续血糖监测和讲解胰岛素的调整方法。该研究的主要结局为28天中不入住ICU的天数。
在数据和安全监测委员会的建议下，该试验被提前停止，原因是受益可能性较低，以及证据显示有可能造成伤害。在713例患者中，360例患者被随机分入低目标组，353例患者分入高目标组。在意向性治疗分析中，研究人员发现两组之间不入住ICU天数的中位数不存在显著差异（分别为19.4天[四分位间距为0-24.2天] vs. 19.4天[6.7-23.9天]；P=0.58）。在符合方案集分析中，低目标组通过平均血糖水平加权的中位时间显著降低（109 mg/dL[102-118]；6.1mmol/L[5.7-6.6]）相比于高目标组（123mg/dL[108-142]；6.8mmol/L[6.0-7.9]；P＜0.001）。在低目标组的患者中发生保健相关的感染率更高相比于高目标组患者（349例中有12例[3.4%] vs. 349例中有4例[1.1%]，P=0.04），并且被定义为血糖水平低于40mg/dL（2.2mmol/L）的严重低血糖的发生率也较高（分别为18例[5.2%] vs. 7例[2.0%]，P=0.03）。研究人员观察到的死亡率、器官功能障碍的严重程度或无呼吸机天数在两组之间并无显著性差异。
由此可见，对于伴有高血糖的危重病患儿，相比于150-180 mg/dL的目标血糖水平，通过严格的血糖控制将血糖维持在80-110mg/dL目标水平并不能获益。
香港中文大学医学院的最新研究发现，肺腺癌患者出现基因突变T790M，也有治疗的希望。相关研究结果已发表于权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上。研究人员建议，这类患者应持续监测基因变异的情况。吴一龙教授也参与其中。
一些肺癌患者患的是腺癌，其癌细胞带有表皮生长因子受体（EGFR）基因变异，可以接受一线靶向药物治疗，但之后癌细胞可出现新的基因突变T790M，令治疗失效。香港中文大学医学院的最新研究发现，新的治疗模式可将这类患者的无恶化存活期延长一倍以上，相关研究结果已发表于权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上。研究人员建议，这类患者应持续监测基因变异的情况。
此项研究开创了针对肺癌基因突变的新治疗模式，从此不但要先确定肺腺癌患者是否有EGFR基因变异，也需监测“癌症进化”的情况，在此类患者接受一线靶向药治疗后病情恶化时，检测他们是否已出现基因突变，并对症下药，以持续优化治疗方案。目前，检查T790M需要做肺部组织活检或者验血，而验血只能查出70%的T790M阳性，如果是阴性则需要再做活检，活检可以在内镜下进行，而将来有望通过尿检等无创的方式检测T790M。
有的患者在使用新靶向药治疗后继续恶化，基因检测发现T790M消失了，意味着有其他癌细胞崛起，原因是癌细胞产生了新的基因突变。莫树锦表示，这些患者还是要考虑化疗。
与传统射频消融相比，冷冻消融更易于医生操作，缩短了手术时间，治疗有效性高，并减少血栓等严重并发症，降低患者疼痛度。但其与射频消融相比安全性、有效性等尚无大型前瞻性临床研究验证。这项研究也被称为冰与火的研究。
研究结果显示，在有效性上冷冻消融不劣终于射频消融，即达到了非劣效性点（P＜0.001)，安全性方面，两组无显著性差异（P＝0.24）。射频消融有腹股沟部位并发症，冷冻球囊消融术中隔神经损伤几率增加了2.7倍。与射频消融相比，冷冻球囊消融缩短了手术时间（20 min）和左心房停留时间，但是使用X线时间却多了5 min。这表明，使用冷冻球囊消融治疗阵发性房颤实现肺静脉隔离有效性和安全性不劣于射频消融。
主要研究者德国Karl-Heinz Kuck表示试验结果会让更多的患者能够接受导管消融治疗；与相对复杂的射频消融相比，冰冻球囊消融显得更加简单、设备更容易操作。尽管该研究规模比较小，但它可能会影响指南。
10月份在欧洲心脏病杂志上发表进一步随访结果发现，冰冻球囊消融组需要重复消融的更少，直接复律更多，全因再住院率，以及心血管原因再住院都更少(Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2858-2865.)。
【6】NEJM：抗病毒治疗可防止肝移植导致的丙肝病毒再感染
医学部胃肠病学和肝脏病学教授Josh Levitsky博士在国际顶级医学期刊《New England Journal of Medicine》上发表了这项最新研究成果，揭示了一种可能防止这些病人再次感染的有效途径。
血源性感染丙肝病毒（HCV）会造成严重肝损伤，因此HCV相关的肝硬化是目前导致肝移植的主要原因之一。但是由于几乎所有的病人肝脏移植后都可能再次感染，因此移植成功率很低。
在这项临床试验中，医生在感染HCV的病人进行肝移植的同一天给他们进行了一次抗病毒药物ledipasvir-sofosbuvir的治疗，移植后4周里每天都使用一次该药物。4周后，88%的病人都产生了持久的抗病毒反应，这就意味着病毒被清除。
尽管已经有研究表明像ledipasvir-sofosbuvir这样的抗病毒药物有防止再次感染HCV的效果，但是这是首个探索该类药物是否可以预防肝移植后再感染HCV的研究。
“通过改进这种方式也许还可以用于预防其他器官移植过程中发生的HCV感染。”Levitsky博士说道。
尽管有报道称基于孕妇外周血游离DNA的无创产前筛查的特异性超过98%，但报道的21、18、13三体综合征的阳性预测值却分别为93%、64%和44%。1月12日，《新英格兰医学杂志》展示了一种新方法可以提高NIPT的准确性。
研究人员对无创产前筛查所得的每个阳性结果进行处理，利用新方法生成并检查染色体组型。对于真正的阳性结果，增读序列会延伸至整个染色体；当存在母体染色体微重复时，增加的序列读取数仅为重复的染色体区域。本研究共涉及了31278名采用无创产前筛查的孕妇，新方法识别出了61例假阳性结果是由母体的13、18、21染色体微重复所致。
在确定染色体组型能准确预测母体染色体微重复之前，研究人员利用微阵列分析的方法证实了疑似微重复的病例，随后在医生的斟酌下开展母体微阵列分析。
微阵列分析显示所有的验证检测都存在母体染色体微重复。新方法确定了母体染色体微重复是假阳性的原因，从而使得21、18、13三体筛查的阳性预测值分别提高至98%、92%以及69%。
21三体综合征的真阳性结果由羊水细胞染色体核型或微阵列分析方法证实，13和18三体综合征真阳性结果由特异性超声异常检测或羊水细胞分析来证实。这些分析对产前筛查的阴性预测值没有影响，因为他们没有发现能代表三体或异常产前超声诊断的证据。研究人员也未收到产科医生或者新生儿医生的不良通知，他们认为这是因为新生儿未出现13或18三体综合征，因而他们估计阴性预测性为100%。
此研究发表于《新英格兰医学杂志》，研究者发现，研究者发现，妊娠期第3个月期间处方2.4克长链omega-3补充剂降低儿童哮喘风险31%。包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）在内的长链omega-3脂肪酸存在于深海鱼中，是调节人类免疫反应的关键。
哥本哈根大学医院的Hans Bisgaard教授称，“我们很早前就怀疑长链omega-3有抗炎特性，西方饮食低omega-3的摄入量与儿童哮喘患病风险增加有相关性。”这项研究证明这两者间确定的和显著的相关性。
此研究使用滑铁卢大学开发和操作的快速分析技术来测量孕妇血液中EPA和DHA的水平。滑铁卢大学是世界上少数拥有能够进行这种测试的实验室之一。
加拿大营养脂质组学研究主席和Waterloo应用健康科学学院教授Ken Stark教授称，“测量血液中的omega-3脂肪酸水平可以准确、精准地评估营养状况。”
测试还显示，在研究开始时具有低水平EPA和DHA的女性从补充剂中受益最多。对于这些女性，儿童发生哮喘的相对风险降低了54％。
患者为37岁的男性，7天前因生殖器出现病变而就诊。该患者同时伴有体重减轻（约4公斤）、疲劳、背部疼痛，但无胃肠道症状。在就诊前两个月，患者出现过排尿困难和尿道分泌物等症状，并且这些症状自行消失。患者没有定期服用过任何药物，也无明确的就诊史。
体检发现患者龟头部位有红色、边界清楚的环形斑块，并且伴有尿道口炎症（如图A和B所示），患者双眼均伴有结膜感染。病原学检查发现该患者人类免疫缺陷病毒（HIV）检测结果阳性，并且病毒载量为15000拷贝数/mL。CD4阳性T细胞计数为172个/mL。类风湿因子检测结果为阴性，但HLA-B27为阳性。收集患者的血清标本，检测乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和梅毒结果均为阴性。在尿道拭子标本中通过核酸扩增检测了沙眼衣原体感染。
该患者口服单一剂量的阿奇霉素1g，并且开始抗病毒治疗。接下来的一个月中，该环状龟头炎仍然存在。给予0.1%他克莫司外用，病人的这一症状10天后完全缓解。
【10】NEJM：肩锁关节分离-案例报道
患者为30岁男性，因走路时失去平衡跌倒于急诊就诊。患者回忆道，他的左肩部承受了摔倒的冲击力。
检查时，该患者生命体征平稳，但在其左肩部可见一个明显的向膨起的肿胀（如图A和B所示）。主动外展肩膀时受限并且伴有疼痛。对该患者对侧手臂和手部的神经血管检查结果均为正常，胸锁关节无明显无压痛。
左肩前后位X线片显示肩锁关节完全分离（如图C所示）。该患者的损伤根据Rockwood分类被归类为IV型肩锁关节脱位（肩锁关节脱位和关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带断裂，锁骨远端通过斜方肌向后移位）。
患者的肩锁关节接受了闭合复位。在6个月的随访中，该患者的肩部可全方位的运动并且没有自述疼痛。
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