儿科人群用药错误防范指导原则

儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不同年龄段发育的变化会影响机体对药物的处置，同一药物在儿科人群体内的药代动力学过程不仅与成人不同，而且在各年龄阶段也有所不同。然而缺乏儿童专用药品及适宜剂型，药品说明书中儿童用药信息缺乏，药品外包装存在安全隐患等，导致儿童较成人更易发生用药错误。加拿大学者Doherty和Mcdonnell的研究显示，住院患儿用药错误发生率高达5%～10%。2017年，合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs， INRUD)中国中心组临床安全用药组共收到来自全国的用药错误报告10 497例，其中儿科人群用药错误1 403例，占13.4 %，包括新生儿(0～<28 d)12例、婴儿(≥28 d～<1岁)197例、幼儿(≥1～<3岁)283例、学龄前儿童(≥3～<6岁)431例、学龄期儿童(≥6～<12岁)317例、青春期儿童(≥12～<18岁)163例。因此儿童用药安全问题应特别关注，并采取必要措施规避风险。为减少儿科用药错误，美国安全用药研究所(Institute for Safe Medication Practices)于2001年联合美国儿科药学协会(the Pediatric Pharmacy Advocacy Group)发布了首个儿科用药错误防范指南。随后，美国儿科学会于2003年发布了针对住院患儿的用药错误防范细则。2008年，美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)下设的国际联合委员会(Joint Commission International)提出减少儿童用药错误的技术策略。但目前我国儿科人群用药错误防范指南或技术规范尚为空白。

为指导医疗机构加强对儿科临床用药错误的识别与防范，最大限度减少用药错误，保障儿科人群用药安全，降低医务人员执业风险，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会和药物不良反应杂志社组织医、药和护理方面的专家，以《中国用药错误管理专家共识》为依据，经多次共同讨论，制定了本指导原则。

本指导原则适用于医疗机构中所有涉及儿科人群(<18岁)临床用药及管理的人员。参考本原则时，应结合《中国用药错误管理专家共识》和国内外其他相关指南或共识。

儿科人群用药错误是指<18岁儿科患者在临床用药及用药管理全过程中出现的、任何可以防范的用药错误，这些错误可导致儿科患者发生潜在的或直接的损害。

儿科人群用药错误分类

儿科人群用药错误的常见类型见表1，不同类型错误的命名沿用《中国用药错误管理专家共识》的定义。

处方开具、药品调配和患儿用药等各个环节都存在可能导致用药错误的风险因素，归纳如表2。排在前3位的危险因素是剂量单位、零或小数点错误；护士施药时未认真核对患儿信息；医师不熟悉儿童生理病理特点。美国、韩国和沙特阿拉伯的多项研究结果也提示，医师处方环节发生的儿童用药错误中，剂量错误最为常见，尤其是药物剂量小数点遗漏、小数点位置错误或末尾"0"的个数错误。

医疗结构应实行儿童药物疗法认证医师、药师制度。严格处方权限管理，仅限于具有儿科资质的执业医师及其他医师经医疗机构培训授权后，方可开具儿科处方及医嘱。调剂儿科处方、进行儿科用药咨询等儿科药学服务的药师，以及从事儿科人群护理的护师必须经相应的培训和考核。儿科处方中，3岁以下患儿年龄要精确到月龄，新生儿要精确到日龄，体重或体表面积须在处方相应位置明确标注。

在儿科人群推广使用条形码给药系统( barcode medication administration system，BCMA)。BCMA可以帮助护士进行用药核对，特别是在患儿身份确认的环节，从而减少儿科用药错误的发生。

剂量错误是儿科用药最大的风险因素，可根据说明书或指南、专家共识，设定儿科临床常用药品剂量计算公式，并嵌入医院信息系统(Hospital Information System， HIS)。开具处方时，医师只需输入患儿体重或体表面积，系统即可自动计算单次剂量。

利用HIS系统对超剂量、超用药途径、超适应证、重复用药和存在用药禁忌的处方予以拦截或警示，提示医师慎重对待并再次审核确认。对于特殊情况，例如使用儿科人群禁忌的喹诺酮类药物，只有取得相应权限的医师经权衡利弊后确认仍需使用，方可在系统警示后继续开具该处方。

利用HIS系统对儿科处方、儿科住院医嘱设置特殊提醒或专用界面，提醒药师、护士在调剂和患者教育、用药等过程中，加强对儿科人群的识别和服务。

在HIS系统内设置药物信息查询功能，方便医务人员随时查阅儿科人群用药信息。由于国家、社会对于儿科人群用药安全的高度关注，时有权威的儿科用药相关信息发布，因此儿科人群用药安全信息要结合国内外儿科用药指南、药品安全管理信息等实时更新。

对于存在2个或2个以上规格或剂型的看似或听似药品，药品外包装上应贴特殊标签予以警示，同时将两者的摆放位置隔开。

对于高警示药品，应建立严格的管理办法。2009年以来，美国、荷兰和西班牙相继发布了儿童高警示药品目录，我国也有学者就中国儿童高警示药品目录的研制提出了初步意见。医疗机构可据此制定本机构的儿科高警示药品目录，针对各高警示药品的风险点，制定儿科高警示药品的标准化管理、使用流程。以儿科常用的检查辅助用药10%水合氯醛溶液(合剂)为例，其主要风险为超剂量易导致呼吸抑制、心律失常甚至死亡，可以制定以下标准化管理、使用流程。(1)处方开具环节：HIS系统自动提示水合氯醛为高警示药品；HIS系统自动关联科室间就诊信息，禁止对同一患儿重复开具水合氯醛；通过强制要求录入患儿体重自动开具一次用药剂量(以ml为最小计量单位)；设置单次最大使用限量(10 ml)。(2)药品调配环节：药师必须做到根据患儿体重核算用量；发药时必须双人核对；外包装上粘贴用法标签并向患儿看护人交代用法、贮存方法；通过要求患儿看护人复述用药关键点确证其真正掌握用药方法。(3)护士给药环节：必须双人核对；患儿服药后，责任护士加强巡视，观察患儿反应，发现异常及时上报并处理。(4)药品管理环节：将水合氯醛放置于专用药柜或指定区域，并贴有醒目的"高警示药品"标识。为防止发生院外误服水合氯醛，要求该药仅在医院内使用。建立水合氯醛"残量管理"制度，主动回收临床科室及患儿看护人手中剩余的水合氯醛，并统一处理。严禁低年资药师、护士单独进行高警示药品的管理或调配或给药。(5)在处方开具、调剂、给药环节告知患儿及其看护人"过量服用危险"，并在药品外包装上明确标示该风险。

对于临床上无儿童适宜规格、需要进行分剂量操作的药物，应针对每种药物制定相应的操作规范，规范中应包含可能使用的药用辅料和制备人员的卫生学要求、制备环境的洁净度要求、制剂制备方法、储存条件、稳定性及标签内容规范等。可以采用自动化分包的剂型(例如散剂)，应尽可能采用自动化方式进行分剂量操作。对于不便自动化操作分剂量的口服制剂(例如片剂、胶囊剂)，可参考国外相关经验，制备为便于儿科人群服用的混悬液、口服液、糖浆等。具体的操作流程可涉及药品的研磨、混匀、稀释、定容等，制备好的制剂应储存在合适的容器中。对于使用特殊装置药品、眼药、外用药等特殊剂型的患儿，特定慢病需要特殊用药监护的患儿，药师应主动向患儿及其看护人提供标准化的用药教育和指导。

儿科医嘱/处方审核和复核重点是药物品种和剂量。儿童用药品种应根据疾病需要优先选择安全的、有儿童用药信息的品种，兼顾考虑剂型、规格应适宜儿童使用。例如儿童发热，应选择布洛芬或对乙酰氨基酚，优选液体剂型。用药剂量应根据患儿体重和/或体表面积计算。对于具有明确耳、肾或肝毒性的药物以及需要进行血药浓度监测的药物，利用HIS系统在医师处方和药师审方环节提醒特别关注，并有查询患儿相应肝肾功能、血药浓度结果的快捷方式。

医疗机构内应建立由医师、药师和护士组成的用药安全工作组，对儿科人群用药错误进行统一管理，提高医务人员对用药错误的认识。倡导非惩罚性用药错误上报制度，鼓励医务人员主动上报用药错误；定期统计差错，组织案例分享。

联合全国儿童专科医院以及综合医院的儿科专家，整理分析各类疾病儿童常用药物的用法用量、疗效、药代动力学、配伍及相互作用等数据，总结儿科临床用药经验及安全用药数据，形成行业共识，推动建立科学规范的儿童用药指南。推广使用中国儿童高警示药品目录。

儿科人群药物临床试验中要强调伦理学审查，采用新技术和建立新方法，减少不必要的儿科人群药物临床试验，尽可能减少儿科临床试验中的受试者数量，最大限度地利用已有数据，通过数据外推来完善和丰富儿科用药信息。

超药品说明书用药情况在儿科普遍存在。国外研究表明儿科患者超说明书用药发生率达50%～90%。国内某大型综合儿童医院门诊患儿超说明书用药情况调查结果显示，超说明书用药发生率达53.0%，超说明书用药类型主要包括无儿童用法用量信息(61.7%)、给药频次(12.8%)和剂量(11.1%)。医疗机构应建立适合本机构儿科人群超说明书用药管理制度。原则上超说明书用药需要提供权威的循证依据，并经院内药事管理与药物治疗学委员会审批备案；超说明书用药应经患儿和/或监护人知情同意。建议组织专家编写儿科常用药物的超说明书用药指南，指南内容应具体到每类药物的超说明书用药推荐，例如一些无儿童用法用量的免疫调节药物、营养类药物在儿科人群中应用的超说明书用药建议，包括适应证、剂量和用法等。

完善儿科教育培训内容，制订专科培训计划，加强医疗机构，尤其是综合医院，医师、护士、药师基于岗位胜任力的儿科专项培训和儿科专业知识及技能考核，并将用药错误的识别和防范作为培训内容之一，提高儿科医务人员的专业水平和服务能力。

对儿科短缺药物，经医疗机构药事管理与药物治疗委员会论证审批后，建立标准化替代流程，使用合适的成人药物替代。

建立和维护儿科易混淆品种、高警示药品和特殊剂型药品等的用药教育信息数据库，以帮助医务人员为患儿及看护人提供标准化的用药教育。

案例1 　1例11岁、体重60 kg的男性患儿，因上呼吸道感染给予头孢氨苄600 mg口服、2次/d。头孢氨苄的成人用药剂量最大为每次500 mg，此处方中患儿用药剂量高于成人。错误原因分析：医师对于头孢氨苄成人用量缺乏了解，或不了解超重儿童按体重计算给药剂量时可能造成超剂量给药。防范措施：(1)HIS系统对超剂量处方实行自动拦截或警示；(2)培训医师掌握HIS系统药物信息查询功能；(3)在HIS系统内设置儿科患者专用界面；(4)加强对医务人员药物信息与知识的培训；(5)为医务人员制作儿童用药手册。

案例2 　首都医科大学附属北京儿童医院1例14岁女性患儿被诊断为肾病综合征，病史2年余，足量激素治疗控制病情后，减量至泼尼松20 mg/d维持治疗。半年后，患儿尿蛋白持续阴性，院外自行服药。由于担心激素不良反应，例如发胖影响体型和容貌，患儿自行停药而未告知主管医师以及其看护人。1周后复查尿常规，尿蛋白(＋＋)，病情出现反复，导致再次就医。错误原因分析：医师、药师、护士未对患儿及看护人提供充分的用药依从性教育。防范措施：(1)医师、药师、护士应对患儿及其看护人开展详细的用药教育(低龄患儿主要是针对看护人教育，年龄大的患儿应与其看护人同时接受教育)，让患儿及其看护人了解慢性病治疗过程中，用药依从性非常重要，不能随意停药或减量，应严格遵循医嘱用药。患儿及其看护人需充分了解治疗的利弊，同时看护人应协助确认患儿用药情况，避免依从性差导致病情反复，对患儿健康造成不利的影响。(2)建立慢性病患儿课堂，宣传安全用药知识。(3)利用互联网技术(例如微信群等)加强慢性病患儿的院外管理。

案例3 　医师为1例18月龄男性"感冒"患儿开具某中成药泡腾片，患儿母亲从标明"口服"的泡腾片盒子里拿出一粒直径约6 mm的药片给患儿服下，服药后饮水约20 ml。服药后10 s左右，患儿出现手脚抖动、剧烈咳嗽、口唇发绀等症状，虽然立即送至医院抢救，终因患儿脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。错误原因分析：患儿看护人未了解泡腾片的使用方法或医师、药师或护士未向患儿看护人讲解泡腾片的使用方法。防范措施：(1)医师、药师、护士应为患儿及其看护人详细讲解特殊剂型使用方法(低龄患儿主要是针对看护人教育，年龄大的患儿应与其看护人同时接受教育)；(2)利用小课堂、微信公众号等线上、线下多种方式宣传儿童安全用药知识。

儿童用药安全关乎着患儿健康及其家庭的幸福，一旦出现用药错误可能对患儿及其家庭造成不可估量的伤害。因此，各医疗机构应重视儿科人群的用药错误防范工作，根据儿科人群用药错误防范指导原则，建立合适的工作流程和操作规程并严格执行。

目前，国家、社会对儿科人群用药安全的关注度越来越高。良好的儿科用药安全环境需要多学科专业人员有效协作、共同营造。只有政府、医疗机构、医药生产和销售企业、医务人员与患儿及其看护人通力合作，才能有效防范儿科人群用药错误，确保患儿医疗安全。