Spine J：MRI评估腰椎退变存在观察者间差异

现代社会腰椎退变无处不在，MRI无创，无辐射，对保守治疗失败者常行此检查。速度和图像质量不断进步，但也存在缺陷。MRI片的诠释常因人而异，可能由于定义的差异。与临床医学类似，很多影像结果缺少统一的、公认的分级方案。但对检查结果，也存在评估的差异。

“严重”椎管狭窄的片子，可能被另外的阅片者认为“中度”甚至“轻度”。尽管目前脊柱手术基于临床症状和影像结果的一致性，MRI诠释和定义中的差异不容忽视。很多研究集中于腰椎MRI的特定分级，如急性创伤脊髓压迫，椎间盘疾病，终板信号异常（Modic变），腰椎管狭窄和椎间盘突出。医生和患者可能低估了MRI诠释中的差异。

美国耶鲁大学医学院骨康复科的学者进行了一项回顾性影像学研究，提示MRI评估腰椎退变存在阅片者不同时间和阅片者间的差异，文章于2014年10月发表在Spine J上。

该研究共分析了75例常规行MRI检查患者的MRI影像资料，平均年龄50.2岁。每个患者的MRI资料，包括T2相轴位和矢状位系列片，随机的顺序由4名阅片者（2名脊柱外科医生和2名肌肉骨骼系统放射医生）进行腰椎退变的评估，每人评估2次，间隔约半年。

评估指标包括10项，分别为椎间盘含水量（0正常，1部分减少，2黑椎间盘），椎间隙高度（0正常，1轻度降低<50%，2中重度降低>=50%），移行椎（0正常，1L5/S1存在），终板变化（0正常，1亮，2暗），滑脱（0正常，1-4为前滑脱，按25%、50%、75%四等分分级，5为后滑脱），骨髓改变（0正常，1弥漫异常，2局部异常，3骨折），中央狭窄（0正常，1轻度减少33%以下，2中度，减少34%-66%，3重度，减少67%以上），椎间孔狭窄（0正常，1存在，2存在且压迫神经根），椎间盘突出（0正常，1有，无椎管狭窄，2有，轻度椎管狭窄，<50%，3有，明显狭窄>50%），关节突退变（0正常，1有）。

以Fleiss kappa系数评估阅片者两次评估时和阅片者间的差异，该值<0为一致性差，0.01-0.20为轻度一致，0.21-0.40为一致性可，0.41-0.60为中度一致，0.61-0.80为实质性一致，0.81-1.00为近完美一致。为强调最重要的MRI临床意义的差异，还进行了改良的一致分析（忽略最低的两项严重程度分级）。

结果显示，总体的阅片者间绝对和改良的一致性分别为76.9%和93.5%，阅片者两次评估间的绝对和改良的一致性分别为81.3%和92.7%。平均Fleiss kappa系数为0.431，提示总体中度一致。当按条件区分时，绝对一致性范围为65.1%到92%。椎间盘含水量，椎间隙高度和骨髓变化阅片者间绝对一致性最低。

阅片者不同评估时绝对一致性范围窄，为74.5%到91.5%。Fleiss kappa系数为可以至实质性一致（0.282-0.618）。

以上结果表明，即使采用标准评估方法，MRI在评估腰椎退变方面，仍然存在阅片者不同时间和阅片者间的差异。临床医生须明确MRI诠释中条件特异性诊断缺陷。

本研究所选的病例为耶鲁大学医学院行MRI检查病例中随机选取，可能不能代表其它机构临床病例的特点。另外，本研究中所采用的确定腰椎退变的10项特征的标准，可能不同于其它医疗机构或研究。而且，本研究中的阅片者间和不同时间的差异，由于缺少金标准，并不能确定MRI真正的诊断敏感性和特异性。

无论如何，由于MRI不同阅片者间的一致性差异，也提示我们在腰椎退变的术语和形态方面需达成定论，同时对医生进行更为严格的培训。