88岁首届“中国医师奖”得主、著名外科专家张应天逝世
2017-11-23 佚名 楚天都市报
医保联网、集中采购、药品审评审批、发展规划、临床管理、飞行检查、“两票制”、分级诊疗、药品及服务价格改革、一致性评价，是2017年发布文件比较集中的十项工作，这些工作将在2018年得以延续。为此，笔者总结并解读2017年以来对行业影响是最为深远的七大政策，以飨读者。“两办36条”10月1日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提出36项重要改
医保联网、集中采购、药品审评审批、发展规划、临床管理、飞行检查、“两票制”、分级诊疗、药品及服务价格改革、一致性评价，是2017年发布文件比较集中的十项工作，这些工作将在2018年得以延续。为此，笔者总结并解读2017年以来对行业影响是最为深远的七大政策，以飨读者。
“两办36条”
10月1日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提出36项重要改革措施（简称“两办36条”）。这是政府最高机构下发的文件。
该政策明确：提倡新药创新、促进仿制药发展，已上市注射剂和器械开展再评价研究。这政策利好罕见病药、儿童专用药、创新治疗用生物制品、生物类似药、具有临床价值的药械组合产品的研发。原料药不再发放批准文号、注射剂和医疗器械再评价政策，肯定会引起相关已上市产品的市场变局。
要点
改革临床试验管理、加快上市审评审批、促进药品创新和仿制药发展、加强药品医疗器械全生命周期管理、提升技术支撑能力、加强组织实施六个方面鼓励药品医疗器械创新。
特别需要注意，开展注射剂再评价、医药代表禁止卖药、严控口服制剂改注射剂、公布罕见病目录、对因临床试验和审评审批延误上市的时间，给予适当专利期限补偿等重磅政策。
点评
理解执行细则和正确分析对医药行业的影响是关键。
一方面简化了医药器械新产品在临床试验、注册管理中的行政审批；另一方面加强了试验数据核查与注射剂的审批和上市许可人的责任。
一方面加快新药器械的审批，包括罕见病和临床拓展性应用的特批，强化临床数据保护以及国外数据的利用来鼓励新产品研发；另一方面又通过橙皮书和专利链接及强制许可，鼓励仿制药的上市。
政策以研发创新为主，也提到了药品的流通推广，核心内容与国务院颁布的13号文一致。
医药代表的正面价值得到认可，同时备案和监管进一步加强，医药代表备案制和两票制一样必然会落地执行。必须注意个人名义经营药品明确定性为“非法经营罪”。
药品管理法
10月23日，CFDA对《〈中华人民共和国药品管理法〉修正案（草案征求意见稿）》公开征求意见。
药品管理法之所以备受重视，是因为它是医药行业的唯一一部大法，是需要通过人大表决的大法，其他医药行业法仅为部门法。
此次只是局部修改。主要涉及全面落实上市许可持有人制度、新药临床申请60天时限、临床试验机构实行备案管理，以及取消GMP、GSP认证等内容。
药品注册管理办法
10月23日，CFDA发布《药品注册管理办法（修订稿）》，向社会公开征求意见。药品注册管理办法是部门法，是药品管理法的配套文件，二者是“母体”和“子体”关系。
要点
推行上市许可持有人制度：“上市许可持有人制度”列入此次修订稿总则第六条，成为调整的重点内容之一；药品上市许可持有人对上市药品的安全性、有效性和质量可控性进行持续考察研究，履行药品的全生命周期管理，并承担法律责任。
审评审批时限更明确：关于药品的上市申请，自受理之日起20个工作日内完成初步审评，100个工作日完成新药上市许可全面审评，仿制药、生物类似药、传统药上市许可申请需120个工作日，需要补充资料的，技术审评时间增加总长不超过原时限的1/3。此外，对在中国首次申请上市的药品，申请人使用境外试验数据申报上市的，应当提供是否存在人种差异的临床试验数据。
数据保护：数据保护期自药品批准上市之日算起，在数据保护期内，药品审评机构不再批准其他申请人同品种上市许可申请，经已获得上市许可的申请人同意或其他申请人自行取得数据的除外
10种不予批准上市情形
申报资料初步审查结果为不符合法律法规要求或不具备可评价性的；
创新药经综合评价不具有明确临床价值的；
改良型新药与原品种相比，不具有明显的临床优势的；
仿制药与原研药品或参比制剂质量和疗效不一致的；生物类似药与原研药品或参照药品质量和疗效不相当的；来源于经典名方的中药复方制剂与传统应用在处方、生产工艺、给药途径、功能主治等方面不一致的；
根据现场检查和、或注册检验结果，判定该申请在安全性、有效性、质量可控性等存在严重缺陷的；
注册管理过程中发现申报资料或备案信息不真实或者发现涉及真实性问题申请人无法做出合理解释的；
研究项目设计和实施不能支持对其申请药品的安全性、有效性、质量可控性进行评价的；
中药处方药味中含濒危药材，无法保证资源可持续利用的；
按照《中华人民共和国药品管理法》的规定应当撤销药品批准证明文件的；
其他风险大于受益可能、明显不具备上市价值的情形。
仿制药一致性评价
对于仿制药一致性评价，我们应该着重关注优先采购、医保支持、生产扶持、广泛宣传这四个“政府支持”。
“优先采购”方面，同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家或以上，各地药品集中采购时，对未通过一致性评价的产品，可能会被排除选购目录范畴外。
“医保支持”方面，有关部门正在加快按通用名制订医保药品支付标准，对通过一致性评价的药品品种，在医保支付方面予以适当支持，鼓励临床优先使用
“生产扶持”方面，药品生产企业如对通过一致性评价的药品生产线进行技术改造，有望申请到中央基建投资、产业基金等资金支持。
“广泛宣传”方面，对通过一致性评价的药品，CFDA拟专门发布一类公告，将其纳入与原研药可相互替代药品目录，并形成中国橙皮书。通过一致性评价的品种，会使用“通过一致性评价”标识。
其中，“通过一致性评价标识”和中国橙皮书特别值得一提。在外包装上印出“一致性评价标识”，便于老白姓看到；而中国橙皮书，则标志着我国越来越走向规范。
对于一致性评价相关产品的最后期限，2018年底是第一批产品的最后期限，2019年将会又有新的一批。原计划到2020年全面完成仿制药一致性评价，目前看来可能要到2025年。
此外，一致性评价审评的主体部门已调整至药审中心。企业在研究中遇到的具体问题，可以向药审心提出咨询，药审中心将对企业提出的问题进行研究。
中药提取物专项检查
对于CFDA于8月1日发布《食品药品监管总局办公厅关于开展中药提取物专项检查的通知》（食药监办药化监〔2017〕109号），需要着重关注以下4个方面的相关细节：
中药提取物生产企业重点检查：提取物生产备案情况；按照药品GMP要求组织生产情况；是否存在外购中药提取物进行贴牌生产行为。
中药生产企业重点检查：提取物使用备案情况；对提取物的质量评估和供应商审计情况；生产过程中是否物料平衡；是否存在使用非法提取物的行为。
集团内共用、异地设立提取车间的药品生产企业重点检查：省级食品药品监管局审核批准情况；提取物生产和质量管理情况；在提取物贮存、包装、运输等方面的质量控制措施是否充分。
省级食品药品监管局中药提取物备案工作实施情况：实施提取物备案工作总体情况；已备案的企业、品种是否符合135号文件要求，不符合要求的备案是否进行了处理；对备案企业、品种的日常监管和延伸检查情况。
笔者认为，对于中药，国家是扶持的。但是，若想对中药提取物的生产投入需谨慎，由于发生了不少问题，政府有关部门很重视并正着手进行处理。据悉未来，中药也要进行临床评价。
另外，令业界眼热的中药配方颗粒，其疗效并不令人满意。中药配方颗粒应如何制定行业标准？目前中药配方颗粒试点企业已有34家。湖北《征求意见稿》是继浙江、江西、黑龙江、河南、安徽、广东等6省之后第7个发布配方颗粒试点的省份，连同之前已批准的国家级及省级试点，现已有34家药企获得了中药配方颗粒试点资格，共涉及12个省市、15家上市公司。其中，国家级试点包括四川新绿色、华润三九、北京康仁堂（红日药业）、广西培力药业、中国中药（江阴天江、广东一方）。
药品集中采购
昨日凌晨，一位医学名家的心脏永远停止了跳动。全国劳动模范、首届中国医师奖获得者、武汉市第六医院名誉院长张应天教授，因病医治无效于2017年11月22日3时25分在武汉市第六医院不幸去世，享年88岁。遗体告别仪式将于11月24日上午在汉口殡仪馆举行。
致力于改进手术方式
被称为中国PTC第一人
1959年，张应天在同济医院担任主治医师，自创胃癌根治术及扩大根治术，及经皮肝穿刺胆道造影及引流术（PTC），被业内专家称为中国第一人。
上世纪60年代初，我国外科很多治疗方法还缺乏规范。张应天对多种手术方式进行了研究探讨。他勤奋好学、刻苦钻研，很快就在医学界崭露头角。1959-1964年，他自创胃癌根治术及扩大根治术，即日本提出的D2/D3手术，改变了局部进展期胃癌的临床结局；其规范的手术至今不亚于日本。
张应天的学习目的十分明确：为了患者得到最合理、最完善的治疗。他对身边年轻医生的学习要求同样严格。在武汉市第六医院普外科，记者看到一本保存完好的人才培养登记本，这个登记本首页是一份“培干计划”：从医疗、教学和科研三方面详细制定了各级外科医生的业务培养计划。这份署名“张应天”的“培干计划”制定时间是1985年3月，也就是张应天到医院工作的第二年，他就开始考虑加强年轻人的学习和后备人才培养。
武汉市第六医院外科医生都知道，张应天要求外科医生必须具备“四会”：会做手术和科研；会阅读外文文献；会交流；会写文章。他定期召集医院内年轻的外科医生开展读书报告会，医生们的阅读、翻译和口头表达能力不断提高；专业知识不断丰富，并取得了40多项科研成果，直到今年8月他生病住院前，他仍坚持组织、参加读书报告会。
武汉市六医院珍藏着一份论文，在署名处，一个粗箭头圈住了排在第一的“张应天”三个字，把这个名字拉到了排名的最后。1994年，一项名为“高渗盐水治疗低血容量休克的研究”即将通过鉴定，从选材、实验到撰写，张应天花费不少心血。课题组成员决定将张应天放在第一作者。然而张应天执意将自己的名字署在第二，但其他成员又再次将他的名字放在了第一。几番“拉锯”，张应天干脆将自己的名字挪到最后。并在论文旁写下“排名请按吾意。甘当人梯，心安理得。”的字句。
张应天经常说，“年轻人需要有学习的机会，一个医院不能只有‘一把刀’，希望他们都超过我，我的智力和体力总会有衰退的那一天，只有他们跟上甚至超过了，科室才有希望，医学才会发展。
不遗余力抢救病人
查房时俯身为患者拎鞋
张应天有个习惯，除了上班查房，到了晚上还会打电话询问值班医生：“病房里的情况怎么样？有没有收治急诊病人？重病人的病情稳定吗？”即使退休后，他不但到武汉市第六医院定期坐诊，每天晚上还给医院ICU打电话，询问重症患者情况，遇到有需要时，他总是及时赶到病房。
危重患者前来求诊，张应天从来不推辞。曾有一位严女士腹膜后长了一个巨大肿瘤，多家医院都因为肿瘤长的位置太凶险不敢手术。随着肿瘤一天天长大，使她不能平卧睡觉，严女士抱着试试看的心态找到张应天，被他果断收入住院。张应天多次主持召开分析讨论会，制定了多套应急预案，并带领30多为医护人员的手术团队，整整做了11个小时手术，整台手术输血量超过10000毫升，相当于给全身换了3次血。最终成功摘除重达27.5公斤的巨大肿瘤。
武汉市第六医院胃肠病区主任余阳曾是张应天的学生，他回忆自己对张应天印象最深的是一次早上例行查房，跟着张应天刚走进病房，正好看到一名住院患者准备起身下床活动，却找不到拖鞋。细心的张应天立即发现了在门口的拖鞋，并主动俯身把这双拖鞋拎起来，快步走到患者床前，为他摆好拖鞋。
张应天常常到病房对患者嘘寒问暖。遇到贫困患者，他还会在科室发起捐款。一位77岁的费爹爹曾因肝硬化多方求诊，却一直得不到有效治疗，慕名找到张应天，成功控制病情，并和张应天成为了朋友。张应天去世后，费爹爹的家属们主动帮忙料理后事。费爹爹的子女表示，张应天不但医术高明，而且为人特别和蔼，没有一点架子，很多患者都和他成为了好友。
廉洁行医是张应天当医生的准则，有的患者为了感谢张教授，千方百计送给他“红包”，他总是坚决拒收；现场实在推辞不掉的，他就先把红包暂收下来，待病人痊愈再还给他们。“张教授常常对我们说，做一名好医生，并不在于学历有多高，关键看心中是否装着患者。”余阳表示，张应天俯身为患者拎鞋的一幕，不但令患者非常感动，也给自己上了医德最生动一课，终身难忘。
身患绝症仍心系患者
重病住院还指导医生救治
张应天全心全意对待患者，但对自己却非常马虎。他的家中十分简朴，既没有装修，也没有像样的家具，摆放得最多的就是书籍。他和夫人每周只做两、三次饭，然后把饭菜放在冰箱里，需要吃的时候就拨一点出来热一热。有时大年三十晚上的年夜饭，他们也只做一碗鸡蛋炒饭。
今年8月21日，张应天在家中不慎摔倒，被送到武汉市第六医院。住院治疗期间，医生检查发现他肝部、肺部等器官出现多发转移性恶性肿瘤，而且已进入晚期。在治疗期间，张应天自知病情严重，拒绝使用昂贵的药物，“我的病情不可能有太大起色，没有必要再用太多贵药，把药物留给更需要的患者吧。”
医院胃肠病区的多名医护人员清楚地记得，今年9月，一位肺癌合并结肠癌转移的患者病情较为复杂，医生们拿不定治疗方案，向病床上的张应天请教，他耐心地看完所有资料，认真分析后给出了详细建议，医生们按照建议拟定治疗方案，帮助患者最大程度减轻了症状。
一周前，病情恶化的张应天出现昏迷，昨日凌晨不幸去世。“张教授虽然已离我们而去，但他热爱学习、心系患者，低调谦逊的作风将影响我一生。”武汉市第六医院呼吸科副主任医师李发久表示，张应天的精湛医术和崇高医德，将激励自己和其他年轻医生更好地为患者提供优异的服务。
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