肾性高血压的降压药物治疗

肾性高血压，主要是指由于肾脏实质性病变和（或）肾动脉病变引起的血压升高，它是最常见的继发性高血压，其中包括肾血管性高血压和肾实质性高血压两类。

一般而言，肾性高血压与肾功能状态息息相关，肾功能减退越严重，血压越容易异常升高。高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。

因此，对于肾性高血压患者，有效控制血压对改善肾功能、减缓肾功能减退有重要意义，降压药物使用是控制血压的重要措施。

降压药物治疗的目的

给予肾性高血压患者降压药物治疗的目的首先是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。此外，有效控制血压，还可预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

降压药物使用的基本原则

标准剂量起始：初始治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量。建议高龄老人降压药物小剂量起始。

根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始：血压轻度升高、风险分层低-中危的患者可以单药起始治疗；如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联合使用两种降压药物；对于血压显著升高、风险分层高-很高危的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物；如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物。

优先选择长效制剂：尽可能选择持续24 h降压的长效药物，不仅服药方便，改善依从性，更重要的是可以有效控制夜间血压和晨峰血压，并减少心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，应给药2~3次/d，以实现平稳控制血压。

个体化制定治疗方案：根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。

常用降压药物的应用原则

RAAS阻断剂

RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂（AA）和直接肾素抑制剂（DRI）。

ACEI和ARB：CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI和ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。CKD 3~4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗；双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物。

AA：难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA，可以改善降压效果。使用AA需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量。此外AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。

DRI：尽管美国食品药品监督管理局(FDA)批准DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效。在ACEI或ARB基础上使用阿利吉仑，没有看到明确的肾脏和心血管获益。

因此不推荐DRI和ACEI或ARB联合使用。

CCB

CCB分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，其中二氢吡啶类CCB主要作用于动脉，因此临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。二氢吡啶类CCB尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者。此外，二氢吡啶类CCB降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。

利尿剂

根据作用部位，利尿剂可分为碳酸酐酶抑制剂（作用于近端小管）、袢利尿剂（作用于髓袢）、噻嗪类利尿剂（作用于远端小管）和保钾利尿药（作用于集合管和远端小管），其中保钾利尿药又分为盐皮质激素受体阻滞剂(如螺内酯或依普利酮)和上皮钠通道阻滞剂。利尿剂特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险，因此利尿剂常作为联合降压治疗药物。

噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者[估算GFR（eGFR）≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，即CKD 1~3期]，eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，推荐应用袢利尿剂。保钾利尿剂可应用于CKD 1~3期，eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。

碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱，现已很少作为利尿剂使用。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压，在临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。第三代β受体阻滞剂可同时选择性阻滞α1受体，非选择性阻滞β1和β2受体，即α/β受体阻滞剂，在协同降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点。长期使用β受体阻滞剂者应遵循撤药递减剂量原则，尤其合并冠心病患者突然停药可导致高血压反跳、心律失常或心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死。

α受体阻滞剂

α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。临床上特别适用于夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺肥大患者。使用α受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。

总之，由于在肾性高血压中，血压水平与肾功能状态水平息息相关，有效控制血压对于改善肾功能具有重要意义，积极合理的使用降压药物则可有效达到控制血压的目的。