不同形状和深浅的凹陷性痤疮瘢痕，用激光怎么治疗？

痤疮瘢痕是痤疮常见的后遗症之一，在临床上发病率高，治疗棘手，给患者的身心健康造成巨大影响。痤疮瘢痕分为凹陷性痤疮瘢痕、增生性痤疮瘢痕、瘢痕疙瘩等。

本次我们分享凹陷性痤疮瘢痕的激光治疗策略，希望能和临床工作者一起交流学习。

01凹陷性瘢痕的不同类型

凹陷性痤疮瘢痕按其破坏深度和大小又分为冰锥型、箱车型和滚轮型。

箱车型瘢痕是指宽的U形瘢痕，有锋利的边缘。深度由浅到深不等，瘢痕越浅，对皮肤表面修复治疗的反应就越好。

冰锥型瘢痕是一种狭窄的V形瘢痕，可以深入到皮肤中。它们可以看起来像圆形或椭圆形的小洞，就像水痘的瘢痕。冰锥型是最难治疗的疤痕，因为它们可以远远延伸到皮肤表面以下。

滚轮型瘢痕深度较浅，呈W形瘢痕，外观高低起伏，宽的凹陷，呈现出典型的圆形边缘和不规则的滚动的外观。02凹陷性瘢痕总体的治疗原则

首先我们要了解三个概念：光热作用，选择性光热作用，局灶性光热作用。

光热作用：当组织吸收激光能量后，大多数情况下可转变为热能，导致靶组织的变性或坏死，起到清除色素或赘生物、闭合血管的作用。当然，如果对真皮组织的热刺激控制在损伤阈值内，且不引起瘢痕反应时可启动真皮胶原的合成，达到治疗皮肤皱纹、松弛、瘢痕的作用，这也是大多数非创伤性嫩肤激光的主要机制。

选择性光热作用：根据不同组织的生物学特性，选择合适的波长、能量、脉宽，以保证对病变组织进行有效治疗的同时，尽量避免对周围正常组织造成损伤。

局灶性光热作用：是指用特定的一类激光产生一组可达到一定深度但不伴有周围组织损伤的显微热损伤灶。在治疗中角质层保持完整，损伤不明显，同时还扮演天然的绑带作用。在保证相应激光疗效的前提下，大幅度降低治疗后的副反应。

基于以上三个光电与皮肤作用的原理，多种激光包括点阵激光、长脉宽Nd：YAG激光和脉冲染料激光等得到了广泛的应用。这些激光通过破坏靶组织和促进修复、再生，达到修复瘢痕的目的。

所以在激光治疗凹陷性瘢痕时，总的原则就是有效的破坏多余的组织，同时避免过度损伤，促进组织自身修复。

03不同类型凹陷性瘢痕的治疗选择

 很浅表的凹陷性瘢痕：

可以选择强脉冲光（IPL）治疗，强脉冲光是400-1300nm宽谱复合强光，作用于黑色素、血红蛋白及胶原等，尤其适合改善浅表萎缩性瘢痕、早期红斑性凹陷性性瘢痕。

个人经验强脉冲光对痤疮瘢痕的效果不是十分明显，在极表浅的瘢痕或者患者拒绝有创操作时使用，最适用于红斑明显的凹陷性瘢痕的控制，也可联合微针、化学焕肤术等治疗增加疗效。

▷ 冰锥型瘢痕：

冰锥型瘢痕最为常见，占痤疮凹陷性瘢痕的60% ~70%，呈深V型，直径小于2 mm，可深达真皮甚至皮下，边缘陡峭，形似冰锥凿痕，其形成与局灶性胶原破坏有关。

此种瘢痕开口小，深度较深，需联合使用二氧化碳点阵激光deep模式和active模式，亦可使用二氧化碳激光脉冲模式直接对瘢痕的开口进行施打，同时可配合瘢痕深处的化学剥脱治疗。若瘢痕较小，亦可使用环钻切除后缝合，拆线后使用点阵激光施打，可以起到很好的疗效。

▷ 滚轮型瘢痕：

如前所示，滚轮型痤疮凹陷性瘢痕之所以呈现这种模糊不清，坑洼不平的“M”样形态，主要是因为真皮与皮下组织的异常纤维锚定，从而导致表面阴影和皮肤的滚动或起伏外观。

由于滚轮型瘢痕下方黏连较重，治疗的重点除了光热作用之外，也要注意对黏连组织的松解。可联合使用二氧化碳点阵激光deep模式和active模式。Deep模式作用较深，除了促进组织再生外，也可以起到对黏连组织的破坏作用；而active模式较表浅，可以有效的促进表皮的重塑。

在使用激光治疗之前，可以先用注射器针头、小针刀等进行皮下剥离及“subcision”。通过物理破坏松解黏连，再进行上述激光治疗，会起到更好的效果。

箱车型瘢痕：

箱车型的痤疮瘢痕有一个呈“U”形，比冰锥样瘢痕更加宽大，有较多的组织缺损。箱车型的瘢痕很少有底部红斑，表现为成熟的萎缩性瘢痕，且边缘锐利，有明显的阶梯感。

此种瘢痕的治疗要点在于“削峰填谷”。“削峰”即使用二氧化碳激光脉冲模式磨削沟壑四周锐利的边缘，达到与周围组织平齐或稍隆起的状态；“填谷”即使用激光点阵式的施打在瘢痕凹陷处的底部，通过局灶性光热作用促进真皮及皮下组织的再生。

需要注意的是，由于此种瘢痕的缺损较大，激光的效果并不一定十分让人满意。常常需要联合透明质酸、PRP填充或自体脂肪移植联合治疗。

示例：治疗后即刻

04小结

激光治疗是痤疮瘢痕的常用治疗方式，在凹陷性痤疮瘢痕中，需根据不同凹陷性瘢痕的特点使用不同的治疗策略达到最好的疗效。

改善浅表萎缩性瘢痕、早期红斑性凹陷性性瘢痕，可选择强脉冲光治疗；滚轮型瘢痕可联合使用二氧化碳点阵激光deep模式和active模式治疗；箱车型瘢痕的治疗要点在于“削峰填谷”；冰锥型瘢痕治疗需联合使用二氧化碳点阵激光deep模式和active模式，若瘢痕较小，亦可使用环钻切除后缝合，拆线后使用点阵激光施打。

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