PCI术后出血并发症——识别及处理

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关出血并发症的防治问题是最近的焦点话题。在短短1个月内，欧美最重要心血管杂志和学会几乎同时发表PCI出血并发症的相关文件。

　　《循环》(Circulaion)杂志率先刊出出血学术研究联合会（BARC）制定的出血标准，旨在规范临床研究对出血终点事件的评价（表，Circulaion 2011, 123: 2736）。

　　几乎同时，《美国心脏病学会杂志》发布PCI术后出血并发症的三类规避策略（J Am Coll Cardiol 2011, 58: 1）。

　　随后，欧洲心脏病学会（ESC）发表了急性冠状动脉综合征（ACS）治疗和PCI相关出血并发症的专家立场文件，并对BARC出血标准作了回应。这是继2007年ESC非ST段抬高ACS指南强调重视出血并发症之后，欧美学术界再次高度重申出血并发症防治的重要性。

　　术后出血对预后的影响

　　不同临床研究中的出血并发症发生率不同，除了与出血事件定义和标准不同有关之外，其他可能的原因包括不同研究中受试人群基线状态、随访时间、出血事件报告时间、接受冠状动脉旁路移植术（CABG）比例不同等。

　　发生严重出血并发症的患者临床预后不良，心血管事件发生率明显升高。ACUITY研究（随机设计）30天随访结果显示，与无出血者相比，发生严重出血事件患者的死亡、心肌梗死、计划外血运重建、复合终点事件发生率均显著升高。注册研究结果显示了同样的结果。出血并发症明显增加医疗费用，既往研究显示，发生严重出血并发症患者的医疗费用是无出血患者的5倍。出血并发症与远期预后不良也有关。荟萃分析发现，30天内的出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，风险比高于30天内心肌梗死和年龄等其他因素。

　　出血并发症导致临床预后不良的原因为复杂的多因素作用结果（图）。出血可造成血液动力学的不稳定，甚至失血性休克，直接导致缺血和危及生命；可导致严重贫血，影响红细胞携氧能力，加重心肌缺血；导致交感张力增高；严重出血者的输血治疗可导致炎症反应，继发血管收缩和血小板活化；停用抗血小板药物或降低抗栓强度，或导致继发支架血栓形成和血管血栓事件发生。

　　出血高危患者的识别

　　高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。

　　老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，易发生出血事件。在REPLACE-2研究（随机设计）中，75岁以上和小于75岁患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和2.7%。

　　女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43%。

　　在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，加之此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。此外，不同临床研究还提示可能的危险因素有贫血、糖尿病、高血压、ST段抬高心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（GPI）和急诊介入治疗等。

　　基因多态性导致患者对抗栓药物的高反应，是近年来的研究热点。在服用华法林的患者中，部分细胞色素P450和维生素K环氧化酶还原酶的基因变异体携带者，容易出现对华法林高反应性的现象，导致国际标准化比值明显增高；在服用氯吡格雷的患者中，也存在类似情况。

　　目前基因监测指导下的抗栓治疗仍处于探索阶段，距离应用于临床筛选高危患者为时过早。

　　出血后处理原则

　　对于已经发生出血并发症的患者，医生应首先严密监测其生命体征、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积等;立即查血型，必要时做好配血准备；根据病情，考虑行必要的影像学检查，以明确出血部位和程度；立即建立有效静脉输液通道，结合患者心功能状态，必要时监测血液动力学，快速补充容量，使用血管活性药物；求助专科处理，积极寻求合适的介入治疗、内镜治疗和外科手术的机会。

　　在PCI术后出血并发症的处理过程中，最大特殊之处在于如何平衡出血和血栓形成的矛盾。对于出血患者，应尽量避免全身性应用止血药物；是否须停用抗栓药物，没有一家指南给出明确指导，所谓的分层策略（如Rockall积分）并不能完全反映错综复杂的临床实际情况。

　　干预措施应是基于患者临床实际情况（血液动力学状态）、出血状况（出血速度和程度、局部可压迫血肿还是危及生命的颅内出血？）、评价停药后可能出现支架内血栓的可能性（单支架还是长支架？）、支架血栓形成后的临床预后（小分支支架还是左主干支架？）的各方面权衡结果。必要时医生可考虑停用一种或全部抗栓药物；但应争取在出血情况趋于稳定时尽快恢复，恢复时机可参考药物半衰期，如有可能，阿司匹林和氯吡格雷应在停药后1周内逐步恢复。

　　全血或红细胞输注可快速纠正贫血、稳定血液动力学状态，尤其适用于已出现低血压状态和休克的患者。然而，在血红蛋白水平并不很低的情况下，通过红细胞输注改善氧合作用并不能提高存活率。

　　输血的不良作用值得重视，输血可能导致炎症反应、促使血小板聚集和活化以及血管收缩、氧供和一氧化氮输送能力失调、增加感染机会、诱发加重心功能不全等。目前学术界不主张对出血不严重、血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白>8 g/dl的患者进行输血治疗。