乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗同时还是序贯？来自中国专家的Bayesian 网络meta分析
2019-05-31 佚名 肿瘤资讯
对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，辅助内分泌治疗是其标准治疗方案，但仍然有一部分患者需要接受辅助化疗。由于缺乏大型随机对照研究，治疗的最佳时间点，例如是化疗同时给予内分泌治疗还是化疗后序贯内分泌治疗，仍然存在争议。较早期的研究结果显示内分泌治疗药物他莫昔芬会诱导细胞周期G1—S期的阻断，从而抑制化疗的抗肿瘤作用；但也有研究者发现，他莫昔芬与氟尿嘧啶和蒽环类药物在内分泌敏感的肿瘤细胞中存在着协同作用
对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，辅助内分泌治疗是其标准治疗方案，但仍然有一部分患者需要接受辅助化疗。由于缺乏大型随机对照研究，治疗的最佳时间点，例如是化疗同时给予内分泌治疗还是化疗后序贯内分泌治疗，仍然存在争议。较早期的研究结果显示内分泌治疗药物他莫昔芬会诱导细胞周期G1—S期的阻断，从而抑制化疗的抗肿瘤作用；但也有研究者发现，他莫昔芬与氟尿嘧啶和蒽环类药物在内分泌敏感的肿瘤细胞中存在着协同作用。而随着SOFT＆TEXT研究结果的公布，联合OFS成为绝经前早期HR+乳腺癌患者的标准治疗方案，其与化疗联合的最佳时间点也成为临床专家的重点关注对象。在此，中山大学附属第一医院的林颖教授为我们带来了该中心在2019年ASCO大会上发表的一项系统回顾和Bayesian 网络meta分析的结果。
ER+乳腺癌的辅助治疗，化疗和内分泌序贯治疗对比同时治疗：系统回顾和Bayesian网络meta分析
背景
对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者，化疗后进行内分泌治疗是标准的辅助治疗策略。然而还没有直接证据表明序贯化疗与内分泌治疗疗效优于同时进行。
目的
对ER阳性乳腺癌患者，评估序贯和同时使用化疗和内分泌治疗作为辅助治疗的疗效。
方法
ER阳性乳腺癌患者辅助治疗选择化疗和/或内分泌治疗的随机临床试验都包括在内。Bayesian分析法分析无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的危险比(HR)。患者按绝经状态进行亚组分析。
结果
共纳入37225例患者、37项临床试验，其中37项临床研究有DFS结果，24项临床研究有OS结果。
对化疗与内分泌治疗序贯及同步治疗进行了比较，患者有3种治疗的药物选择。DFS比较3种治疗选择没有明显统计学差异：化疗序贯/同步他莫昔芬（HR=1.01，95%CI 0.8497~1.199）；化疗序贯/同步OFS+他莫昔芬(HR=0.9119，95%CI 0.5666~1.49)；化疗序贯/同步OFS+AI（HR=1.032，95%CI 0.6291~1.776）。OS分析中也发现了同样的结果：化疗序贯/同步他莫昔芬（HR=0.9512，95%CI 0.8053~1.125）；化疗序贯/同步OFS+他莫昔芬（HR=1.065，95%CI 0.6344~1.789）；化疗序贯/同步OFS+AI（HR=1.069，95%CI 0.665~1.717）。在此基础上，进一步使用Bayesian算法对疗效无明显统计学差异的不同治疗方式进行相对较优性排名。
在DFS分析中，序贯化疗的排名高于同时进行：化疗序贯/同步OFS+AI(1 vs 3)；化疗序贯/同步OFS+TAM(6 vs 7)；化疗序贯/同步他莫昔芬(8 vs 8)。OS分析中也发现了同样的趋势：化疗序贯/同步OFS+AI(1 vs 2)；化疗序贯/同步他莫昔芬(4 vs 5)；但化疗序贯/同步OFS+TAM在OS中表现出与DFS相反的趋势(11 vs 6~9)。亚组分析结果显示，化疗序贯/同步OFS+AI和化疗序贯/同步OFS+TAM在绝经前女性亚组与整体人群中具有一致性趋势，同步的排名高于序贯。但是在所有亚组中，化疗序贯TAM排名均高于化疗同步TAM。
结论
ER阳性乳腺癌患者，辅助治疗选择化疗联合内分泌治疗，不管是序贯还是同步，表现出同等的疗效。然而，对于绝经前患者的DFS和OS获益，同步要优于序贯，但化疗联合他莫昔芬在任何人群中均建议序贯。
林颖教授、医学博士、主任医师、博士生导师，中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科行政副主任，中国医师协会乳腺外科医师委员会委员，中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，广东省健康管理学会乳腺病专业委员会副主任委员，广东省女医师协会乳腺癌防治专家委员会副主任委员，广东省健康管理学会肿瘤专业委员会委员，广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会委员
林颖教授解读
对于绝经前早期乳腺癌患者，化疗和内分泌治疗是序贯还是同步一直是临床专家争论的焦点。激素受体阴性的绝经前早期乳腺癌患者，多项研究的结果和指南推荐在化疗的同时给予OFS以达到保护卵巢功能的目的。而对于激素受体阳性的绝经前早期乳腺癌患者，在TEXT研究中，计划接受化疗的患者接受OFS同步化疗的治疗方案。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为89.8%和84.6%，8年无病生存率分别为86.8%和82.8%。SOFT研究入组的患者如接受化疗，则在末次化疗后8个月内确认绝经前状态后再接受OFS。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为84.3%和80.6%，8年无病生存率分别为85.9%和83.2%。8年OS亚组分析的结果显示，化疗同时给予OFS内分泌治疗（TEXT研究）相较于化疗后序贯OFS内分泌治疗（SOFT研究）OS获益更好。
PROMISE研究入组的绝经前患者接受化疗同步GnRHa治疗对比化疗，其中80%的患者为激素受体阳性。生存结果显示，两组患者5年无病生存率分别为80.5%和83.7%(HR=1.17，95%CI 0.72~1.92，P=0.52)。一项在绝经前早期乳腺癌患者化疗期间短期运用GnRHa进行OFS的meta分析，GnRHa组与对照组的5年无病生存率差异无统计学意义（85.1%vs87.6%，HR=1.17，95%CI 0.62~2.20），5年总生存率差异也无统计学意义(96.6%vs95.6%，HR=0.79，95%CI 0.24~2.59)。2018年中国专家卵巢功能抑制中国专家共识也认为“GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益”。
我们中心的分析结果也证实了对于绝经前患者，除了化疗联合他莫昔芬建议序贯，含OFS的内分泌治疗同步化疗其DFS和OS优于序贯治疗。
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