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掌握这几点，难治性痤疮不再犯难

2022-07-21 何程 MedSci原创

耐药性雄激素寻常痤疮难治性痤疮
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难治性痤疮的病因分析，和应对措施

痤疮是因毛囊皮脂的分泌物或其他分泌物形成堵塞而引起的炎症，好发于青年人。

难治性痤疮属于痤疮中一种较为特别的类型，难治性痤疮指的是患者在治疗过程中，连续服药一个月，痤疮部位症状未得到明显改善或服药后患者痤疮部位症状更加严重的一类皮肤性疾病。

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对该类疾病使用常规的消炎类药物或抗生素治疗达不到明显的治疗效果，甚至很多患者会在服药治疗时痤疮更加严重。

难治性痤疮的病因有哪些？哪些治疗方案可能是有效的？

01难治性痤疮的病因分析

难治性痤疮的形成与多种因素有关，马慧军等通过回顾文献并结合行医的体会，将难治性痤疮形成的原因简略总结如下，详见参考文献[1]。
①诊断错误
②对患者皮损客观评价不当
③忽略了心理因素对痤疮患者的影响
④患者对治疗的依从性不够
⑤药物不良反应影响药物的使用
⑥痤疮丙酸杆菌产生耐药性
⑦异维A酸使用不当
⑧毛囊皮脂腺有效药物浓度不足
⑨忽略了病因治疗

02难治性痤疮的治疗方法

1.抗炎治疗

由何黎教授团队组织、在全国 45 家医院进行的多中心重型痤疮的临床研究发现，DDB2 和 HSD3B1 基因是中国人患难治性重型痤疮的两个易感基因，其中前者的过表达可诱导角质形成细胞凋亡，并通过 NF-kB 信号通路刺激 IL-8 的释放，从而诱导炎症反应的产生；后者与白细胞募集相关，在重型痤疮患者外周血及血清中高表达，提示炎症水平增高。
最后，通过同源一致性分析（IBD）发现，重型痤疮新的易感基因 F13A1，可上调 IL-6 的水平，在痤疮发病过程中细胞因子介导的免疫反应中起到重要作用。因此，IL-6 和 IL-8 是难治性痤疮的治疗靶点。

抗炎是治疗痤疮的关键之一，多西环素、美满霉素是治疗痤疮的首选药物。

2.短期避孕药

我们时常发现，不少人即使已度过青春期，依然还在深受痤疮的困扰。据统计，在 25 岁以上的痤疮患者中，女性占比约 80%，大概有 18.5 % 的成年女性患有痤疮。而这些女性患者的痤疮好发部位通常为面下部 1/3 及颈部，皮损以较深的炎性丘疹、结节为主，粉刺少，且可能伴随经前期加重、高雄激素表现（如多囊卵巢患者，月经少、体毛重等），常对抗生素等治疗抵抗。
可以通过做 B 超及性激素检测来确定有患者有无合并多囊卵巢综合征。若有，可使用短效避孕药对患者进行针对性病因治疗。一般来说，由于达英-35 同时含有孕激素成分，其作用效果优于优思明。
 

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 3.低剂量异维A酸

异维 A 酸通过抑制毛囊皮脂腺单位功能而发挥作用，其常见不良反应包括皮肤黏膜干燥、眼干、瘙痒、皮炎、肌痛、肝酶升高、血脂升高、血钙升高、影响情绪等。因痤疮本就常伴针扎样疼痛、烧灼及眼部症状，故而异维 A 酸用于其治疗时需采用小剂量方案。
有研究表明，加用低剂量异维 A 酸一定程度上增加治疗相关不良事件的发生率，与既往研究基本一致。低剂量异维 A 酸可有效治疗难治性痤疮，改善患者生活质量，降低短期复发率且患者治疗满意度高，虽治疗相关不良事件发生率稍增加，但耐受性良好。

4.如何应对抗生素耐药性

几十年来，抗菌药物一直是治疗痤疮的关键手段。四环素类、甲氧苄啶-磺胺甲 唑、甲氧苄啶、大环内酯类、阿莫西林和头孢氨苄的疗效已得到证实。
然而，痤疮丙酸杆菌的耐药率正在不断上升。其中，痤疮丙酸杆菌对红霉素和克林霉素的耐药率高达 50%。一些痤疮丙酸杆菌甚至表现出对多种抗菌药物的耐药性。一项体外实验表明，痤疮丙酸杆菌对硫酸新霉素、克林霉素、红霉素的耐药率分别为 11.7%、33.4%、49.3%，对多黏菌素 B 和莫匹罗星则表现出了完全耐药性。
口服抗生素耐药应对 tips：
  • 治疗开始后 6-8 周评估抗生素的疗效。若无效或者疗效不明显，不建议盲目增加剂量和使用频率，因为这并不会给患者带来更多的增益。
  • 在口服抗生素开始时加入局部非抗菌剂，如过氧化苯甲酰或维甲酸。
  • 抗生素治疗应该持续 2 个月以上，一些学者建议在抗生素疗程之间使用过氧化苯甲酰，并在涂抹整个面部或背部，而不仅仅是粉刺部位点涂。
  • 联用外用药维甲酸，可以松解角质细胞、抗炎和阻碍痤疮假单胞菌的生长。
  • 如果需要重复治疗，建议首选之前的治疗方案，如果治疗进展太慢，则其他组的抗菌药。
  • 联用口服异维 A 酸，除了对痤疮有全面的有益作用外，还能降低抗生素耐药性。

03联合治疗

1.异维A酸胶丸联合红霉素肠溶胶囊

红霉素为大环内酯类抗生素，通过与核糖体蛋白亚单位可逆性结合干扰细菌蛋白质的合成而起作用，红霉素能抑制氨酰基转移核糖核酸的迁移并抑制多肽的合成，在治疗痤疮中红霉素通过减少痤疮丙酸杆菌及阻止痤疮丙酸杆菌炎性调节物质的释放而起作用，痤疮丙酸杆菌对外用红霉素可能产生耐药。
由于大多病例同时具有黑头粉刺和炎性病症，异维 A 酸对黑头粉刺的治疗有效，而红霉素对轻中度的炎性寻常性痤疮有效，因此选择二者合用。

2.强脉冲光（420 nm+560 nm）联合无针水光治疗难治性痤疮

利用强脉冲光联合无针水光，可在短时间内对难治性痤疮达到良好的治疗效果，并有效减少痤疮部位的色素沉淀率。强脉冲光是依据局灶性光热作用来治疗难治性痤疮的，根据此项作用机理，在治疗时仅会在患者的痤疮部位留下直径很小的创口，不会在治疗过程中对患者皮肤整体造成损害，并能够有效地防止色素沉淀。
 

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研究表明，单一使用强脉冲光（420 nm+560 nm），即使能在一定程度上获得改善，但总体疗效并不明显，且所需的治疗时间较长，局部仍有严重的色素沉淀。强脉冲光（420 nm+560 nm）联合无针水光治疗可以加快痤疮部位的修复，确保皮肤的完整性，降低患者不良反应发生率。对难治性痤疮患者采取强脉冲光（420 nm+560 nm）联合无针水光进行治疗，疗效显著，不良反应少。

3.面部注射美容治疗难治性痤疮

富血小板血浆(platelet—rich plasma，PRP)是经离心法从周围血中分离出的富含血小板血清，据提取方法差异，同时可能含高于常人浓度的白细胞、纤维蛋白原等。富白细胞和血小板血浆(L-PRP),为 PRP 不同提取方式的一种产物。
 
有研究表明，随着注射次数及治疗时间的增加，痊愈的病例数不断增加，且疗效随时间推移逐渐突现，经面部 PRP 注射美容治疗后所有患者均觉面部皮脂分泌明显减少，其确切的机制尚未明确。L-PRP 不仅具促进组织修复的作用，还可能有抑制炎症反应、控制感染、导致局部皮肤及其附属器的组织重构使皮脂腺分泌减少等作用。简单便捷的的治疗可能对痤疮形成的多个环节均可能有效，能取得较良好而持久的效果。而且来源于患者自体，较安全，少有副反应，治疗方便，患者依从性高。目前唯一的缺憾是治疗费用相对较高。

04中医疗法

1.火针联合艾拉光动力治疗难治性痤疮

中医治法有火针、中药内服及外敷等，火针治疗痤疮的历史较长，主要发挥以热治热，促进气血运行，排脓扶正之功效，操作简便、取材简单、费用低廉、可重复操作、创伤小、安全性高及效果明确。光动力疗法主要利用靶向性光敏剂聚集在特定细胞中，产生大量活性氧，造成细胞毒性作用，诱导细胞凋亡和损伤修复。
艾拉光动力在肿瘤、疣、血管瘤及痣等多种疾病中发挥较好疗效，具有高效、低毒、绿色的优点。有研究表明，提示联合火针和艾拉光动力治疗难治性痤疮不仅有确切的近期临床疗效，也有较低的复发率，中远期疗效肯定。
因此，针对难治性痤疮患者可选择火针联合艾拉光动力治疗，能够显著改善临床症状，提高临床疗效，降低复发率，同时不增加不良反应，有较好的安全性。

2.揿针结合刺络放血治疗难治性痤疮

揿针疗法属于皮内针疗法的一种，是将撳针刺入并固定于皮内或皮下，在体内长时间留置，给予皮部持续微量刺激以调节人体经络气血的方法。其作用原理与针灸接近，但创伤小、操作简便的优点更加突出，揿针更适合于慢病、久病、难治性疾病的治疗。难治性痤疮病在皮部，选用揿针体穴埋置、刺络疗法与其皮部的病位相应，取其“以皮治皮”之意。
同时穴位的选取上既有曲池、血海、丰隆等活血化瘀祛痰的穴位，又兼顾了肺俞、脾俞、膈俞、足三里、气海等能够治本的穴位，标本兼治，达到健脾益气、清热活血化痰之效。
有研究表明，揿针体穴埋置结合刺络放血对于难治性痤疮疗效较好，且治疗效果与针刺结合刺络放血相近。揿针体穴埋置可通过降低激素T和DHT水平来达到改善皮损、治疗难治性痤疮的目的，而揿针体穴埋置痛感低、维持时间较长，患者接受度较好，更易于在临床上进行推广。

05患者教育

痤疮患病的危险因素包括重型痤疮家族史、油腻食物、甜食、乳制品、肥胖、油性皮肤、不防晒、熬夜、精神因素等，其中肥胖定义为 BMI=（体重/身高2）>24kg/m2。因此要做好患者的教育工作，包括注重防晒、改善饮食、减轻体重、规律作息等。

06注重功效护肤品的作用

正常皮肤的皮脂膜中神经酰胺、游离脂肪酸、胆固醇的摩尔比为 3:1:1，而在痤疮患者中甘油三酯和脂肪酸的比例增加，亚油酸减少，使皮肤屏障功能受到影响，痤疮易反复。特别是外用维 A 酸类和过氧化苯甲酰等药物容易造成脱屑、敏感干燥等，导致皮肤屏障功能受损，可以使用可以帮助修复皮肤屏障功能的护肤品辅助治疗。
 

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07总结

在治疗难治性痤疮患者时，重视患者的病史，根据不同发病原因及临床症状表现的患者，一定要制定个体化治疗方案解决原发因素，改善症状，并根据皮肤状态，制定有效的序贯治疗方法。促进皮肤屏障恢复、改善血管神经功能、调节皮肤免疫状态以及日常综合皮肤管理都成为重要的治疗方法。

参考文献：

[1]马慧军, 朱文元. 难治性痤疮的分析与治疗[J]. 临床皮肤科杂志, 2005, 34(5):333-335.

[2]余彬, 王述蓉. 异维A酸胶丸联合红霉素肠溶胶囊治疗难治性痤疮疗效观察[J]. 北方药学, 2015, 12(1):24-25.

[3]沈悦, 张懿, 徐晶,等. 强脉冲光(420nm+560nm)联合无针水光治疗难治性痤疮的临床疗效[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2019, 15(2):95-96.

[5]赵旭明, 温杰, 吴远慧,等. 低剂量异维A酸治疗难治性丘疹脓疱型玫瑰痤疮的临床疗效[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志, 2021, 20(6):557-560.

[6]王文娟. 火针联合艾拉光动力治疗难治性痤疮[J]. 中国美容医学, 2020, 29(1):145-147.

[7]郝燕, 张梁, 强肖文,等. 揿针结合刺络放血治疗痰瘀凝结型难治性痤疮临床观察[J]. 广西中医药, 2019, 42(3):37-39.

[8]张志波, 张斌乾, 郝翠玲,等. L-PRP面部注射美容治疗难治性痤疮8例报告[J]. 中国医疗美容, 2015, 5(6):49-50.

 

 

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