粗大前降支近段急性闭塞有时需要上IABP

前降支近段病变

1 病例资料

患者女性，90岁。

主诉：持续中上腹疼痛3个小时。

入院情况：患者于3月25日 10:00出现持续中上腹疼痛，伴有出汗、恶心，症状持续不能缓解，到乡卫生院就诊。

15:00 行心电图示：I、aVL、V₃～V₆导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低

15:10 经心内科值班医师会诊，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，呼叫我院急诊科出诊

15:20 嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg

15:25 到达乡卫生院

15:30 再次行心电图，心电图与之前对比无明显变化

15:36 静推肝素钠注射液3000U，急诊科医生与家属沟通，家属同意行急诊冠脉造影

15:36 签署手术同意书，绕行急诊科和CCU

2 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死

3 冠脉造影

① 冠脉分布呈右冠优势型；

② LM大致正常，LAD开口闭塞，前向血流TIMI 0级；LCX狭窄最重90%，前向血流TIMI 3级；

③ RCA管壁欠规则，前向血流TIMI 3级。

4 介入治疗

6F JL 3.5导管至左冠脉开口。

球囊扩张。

扩张后，患者前向血流恢复，血流达到TIMI 1级，但有创血压明显降低，低于正常值，给予去甲肾上腺素泵入。

泵入去甲肾上腺素后，患者血压略回升，但5分钟后复查造影，显示前降支无复流了。

再次球囊扩张，并且沿指引导管给予10mg尿激酶原。

没有给予替罗非班的原因在于患者年龄太大，出血风险高，所以没有使用。

再次球囊扩张。

再次造影显示前降支血流达3级。

换个体位。

前降支近段仍有严重狭窄。

决定植入3.0×23mm药物支架，以10～12atm×5s释放。

支架定位。

支架释放后患者突然意识丧失，四肢抽搐，心电监护呈室颤，给予电除颤，除颤后，患者心率恢复，但血压不能维持，患者无意识，呈叹息样呼吸，给予心脏按压，气管插管，同时经静脉给予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等药物，但抢救无效，最终患者死亡。

5 死亡诊断

心脏骤停

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死 

6 总结

前降支近段病变时，一定不要急于放支架，另外如果有IABP，一定要与家属沟通，提前置入IABP。