急性广泛前壁心肌梗死伴心源性休克，开通前降支后同期处理左缘支分支严重狭窄

病例详情

患者男性，75岁，因持续胸痛10小时急诊入院。

既往糖尿病（2型）19年，药物治疗，血糖近期控制尚可；高血压5年，最高血压180/110mmHg，间断口服药物治疗；戒烟、戒酒20年。

查体：心率90次/分，血压90/60mmHg。

入院检查

门诊心电图提示V₁～V₆、Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，考虑左主干或前降支近端病变。

心肌损伤标志物明显升高。

初步诊断

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

高血压3级（很高危）

2型糖尿病

术前用药

入院后口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg。

急诊冠状动脉造影

前降支开口闭塞，高位粗大的OM分支近端严重狭窄。

粗大右冠脉中段不规则狭窄，血流3级。

治疗过程

准备开通前降支。6F JL 4.0指引导管到位，Runthrough导丝通过闭塞段到达前降支远端，2.0×15mm球囊扩张前降支闭塞段。

退出球囊，冠脉内推注硝酸甘油150μg后造影显示前降支血流不足2级，近中段80%～99%长段偏心性狭窄，近端管腔内残余血栓。

另外1根导丝进入OM分支，用2.0mm球囊扩张OM分支病变后局部狭窄明显减轻。

前降支中段病变处植入3.0×19mm药物支架，10atm释放。

近端串联植入3.0×28mm药物支架，支架近端前降支开口精确定位，支架不影响回旋支开口，使用3.5×10mm非顺应性球囊支架内后扩张。

前降支植入支架后血流3级，支架膨胀良好。

OM分支内2.75×22mm支架10atm释放。

最后造影结果见前降支、OM分支支架膨胀良好，血流3级。

术后治疗

术后患者胸痛缓解，感轻微胸闷、气短。查体：血压120/70mmHg，余查体同前。

入院时NT-proBNP 1518ng/L，PCI术后NT-proBNP 2913ng/L。

术后口服阿司匹林肠溶片100mg qd，替格瑞洛90mg bid；

静脉滴注替罗非班术后维持24小时；

依诺肝素40mg皮下注射 q12h；

联合给予重组人脑利钠肽。

病情转归

术后第2天患者血压下降至70/40mmHg，四肢末端发凉，胸闷症状不缓解。先后给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。

该患者入院前胸痛时间长，心电图提示大面积心肌梗死，考虑左室泵衰竭，心源性休克。

置入IABP稳定血流动力学，改善重要脏器灌注。

IABP按1:1的心电触发模式起搏。置入IABP后，反搏压110mmHg。置入IABP后，逐渐减少血管活性药物，监测血压波动在（90～110）/（60～65）mmHg。

第3天开始反搏压波动在144～166mmHg之间，逐步减少反搏辅助比例，从1:1减少到1:2，最终到1:3，见患者生命体征平稳，撤出IABP。IABP一共应用3天。

术后第4天EF 44%，术后第14天EF 55%。