急性广泛前壁心肌梗死伴心源性休克,开通前降支后同期处理左缘支分支严重狭窄

2024-02-18 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省

患者男性,75岁,因持续胸痛10小时急诊入院。

病例详情

患者男性,75岁,因持续胸痛10小时急诊入院。

既往糖尿病(2型)19年,药物治疗,血糖近期控制尚可;高血压5年,最高血压180/110mmHg,间断口服药物治疗;戒烟、戒酒20年。

查体:心率90次/分,血压90/60mmHg。

入院检查

门诊心电图提示V₁~V₆、Ⅰ、aVL导联ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低,考虑左主干或前降支近端病变。

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心肌损伤标志物明显升高。

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初步诊断

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

高血压3级(很高危)

2型糖尿病

术前用药

入院后口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg。

急诊冠状动脉造影

前降支开口闭塞,高位粗大的OM分支近端严重狭窄。

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粗大右冠脉中段不规则狭窄,血流3级。

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治疗过程

准备开通前降支。6F JL 4.0指引导管到位,Runthrough导丝通过闭塞段到达前降支远端,2.0×15mm球囊扩张前降支闭塞段。

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退出球囊,冠脉内推注硝酸甘油150μg后造影显示前降支血流不足2级,近中段80%~99%长段偏心性狭窄,近端管腔内残余血栓。

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另外1根导丝进入OM分支,用2.0mm球囊扩张OM分支病变后局部狭窄明显减轻。

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前降支中段病变处植入3.0×19mm药物支架,10atm释放。

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近端串联植入3.0×28mm药物支架,支架近端前降支开口精确定位,支架不影响回旋支开口,使用3.5×10mm非顺应性球囊支架内后扩张。

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前降支植入支架后血流3级,支架膨胀良好。

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OM分支内2.75×22mm支架10atm释放。

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最后造影结果见前降支、OM分支支架膨胀良好,血流3级。

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术后治疗

术后患者胸痛缓解,感轻微胸闷、气短。查体:血压120/70mmHg,余查体同前。

入院时NT-proBNP 1518ng/L,PCI术后NT-proBNP 2913ng/L。

术后口服阿司匹林肠溶片100mg qd,替格瑞洛90mg bid;

静脉滴注替罗非班术后维持24小时;

依诺肝素40mg皮下注射 q12h;

联合给予重组人脑利钠肽。

病情转归

术后第2天患者血压下降至70/40mmHg,四肢末端发凉,胸闷症状不缓解。先后给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。

该患者入院前胸痛时间长,心电图提示大面积心肌梗死,考虑左室泵衰竭,心源性休克。

置入IABP稳定血流动力学,改善重要脏器灌注。

IABP按1:1的心电触发模式起搏。置入IABP后,反搏压110mmHg。置入IABP后,逐渐减少血管活性药物,监测血压波动在(90~110)/(60~65)mmHg。

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第3天开始反搏压波动在144~166mmHg之间,逐步减少反搏辅助比例,从1:1减少到1:2,最终到1:3,见患者生命体征平稳,撤出IABP。IABP一共应用3天。

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术后第4天EF 44%,术后第14天EF 55%。

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