Medpage：新证据显示感染性休克指南需要修订

3月份，研究人员公布了他们期待已久的早期目标导向治疗的研究结果。一些急诊医师表示，新的研究结果清楚地表明，治疗感染性休克的指南应该修订了。

该试验的名称为早期感染性休克临床治疗（ProCESS）试验。该试验发现在常规治疗感染性休克的过程中植入中心静脉导管测量静脉血气和氧饱和度并没有带来什么好处。

研究数据表明中心静脉导管[CVC]使用与否并不影响临床结局。该试验的主要作者之一唐纳德博士表示。“这些导管都是医生根据判断插入的，多用做静脉通路，并不是强制规定的。”

危重病医学会（SCCM）声称，他们将不会立即更新拯救脓毒症患者运动（SSC）指南。该指南是目前广泛运用指导脓毒血症的治疗指南。他们表示将等待另外两个正在进行的试验结果，因为ProCESS试验不包括所有类型的脓毒症患者。

这并非是关于这个问题的最终定论。国家质量论坛（NQF）昨天增加了一个病人安全委员会会议，以回顾SSC指南对严重脓毒症病人的临床疗效，最终没有达成一致的意见。下周还将继续这一会议。

虽然该论坛不写指南，但他们对指南的证据进行审核和批准。

NQF与指南制订组织没有正式关系，NQF高级副总裁海伦医学博士强调，该委员会审查证据的质量，数量以及一致性，并进行绩效评估的。

该组织的结论可能改变医院和医生对SSC指南的每一项建议的重视程度。而这些建议在定稿前都会提交公众评议。

急诊科医生如何权衡

许多急诊科医生表示，ProCESS试验已经提示SSC将移除关于中央静脉导管的建议。

西奈山医学院的急诊科临床主任戴维H ·纽曼博士表示，任何新的指南，如果还是建议中央静脉导管监测中心静脉压，都应该做出改变。

例如，根据礼来公司的数据，放置一个导管有50分之1到200分之1造成气胸的风险。宾夕法尼亚州大学医学院急诊科临床主任David F. Gaieski表示，目前放置一个导管需要大约500美元。

SSC给出五个原因，解释他们为什么不会立即修改目前的指南。

指南的写作是许多从事脓毒血症研究人员共同努力的结果，危重病急救医学学会（SCCM）的发言人，詹姆斯·弗拉尼根表示，他们不会轻易做出改变。

SCCM会认真考虑目前进行的研究，并对这些新证据进行评估。评估的方法为GRADE。

然而，争议已经超出了脓毒血症的治疗范围。

如果我们优先考虑这些患者，为这些患者我们不停地进行绩效测量和审核，这些将带来巨大的后果，NNT（需要治疗的人）的共同创办人纽曼强调，急诊是医疗保健系统中最拥挤的部分。我们必须要考虑治疗的经济效益。

纽曼说，对脓毒血症的高度重视导致了早期目标导向治疗的重要性。这相当于从一个资源匮乏的环境中不断地吸吮资源。

传染病研究员李承晚博士在周三的nejm上在线发表了一篇文章。文章写道：指南迫使医师进行不当的广谱抗生素处方，不必要的测试，侵入性导管的过度使用，ICU紧张能力的分流， 非脓毒血症诊断的延误。

李承晚和他的合著者提醒监管机构，改变指南还为时过早。但他补充说，他本人深信这些数据，并计划在临床上做出相应的改变。

马萨诸塞大学纪念医疗中心呼吸内科的克雷格博士为新英格兰医学杂志的ProCESS试验写了评论。

克雷格博士表示：她对SSC不想修订他们的指南感到吃惊。因为你不能忽略可以拯救生命的证据。

不管你如何看待它，核心原则都应该坚持——早期发现脓毒血症，积极进行液体复苏，以及早期给予抗生素。旧金山大学的米歇尔林医师表示，SSC应该对指南进行改变，减少侵入性操作。

SSC指南的建议和医院和病人的现状随着时间的推移将会变得很有趣。

ProCESS研究的作者们在SSC指南是否应该改变的问题上一直保持沉默。

我们的目标不是要反驳任何以前的研究结果，但这与现状发生了冲突。

公司是否有利益关系？

礼来公司和纽曼公司表示过去的SSC指南与其产业有密切的关系，如脓毒血症药物Xigris（重组人活化蛋白C），后来强烈建议撤出市场。Xigris的制造商礼来公司主要资助了最初的2004年SSC指南。而现在，批评者质疑这些关系是否影响决定。

PRESEP静脉导管的制造商爱德华生命科学公司，也是一个SSC的原始出资者。该导管的专利是亨利·福特健康系统急症医生伊曼纽尔·里弗斯博士所有。他是2001年脓毒症早期的目标导向治疗研究的作者，而这项研究直接导致了SSC指南。

后来，华尔街日报报道披露了研究中的问题数据，和未披露的资金问题。

本周，爱德华生命科学公司声明公司已与2012年指南制定者没有经济利益关系。但里弗斯博士被仍列为PRESEP的付费顾问。

当被问及是否应该改变指南时，里弗斯声称SSC指南是临床治疗的声音。

该组织表示已采取措施在2008年以后的指南修订避免利益冲突。

SCCM和ESICM [欧洲学会重症监护医学]不接受来自任何商业实体（行业）的资金。自2010年以来，SCCM为SSC更换了超过100万美元，这些资金是有摩尔基金会提供的，这基金由英特尔联合创始人摩尔戈尔丹建立。

不过，一位2012年指南作者，德国耶拿大学医院麻醉医师康拉德·莱因哈特披露：爱德华生命科学公司从静脉导管销售中获利大约10万美元。

那么，脓毒血症指南接下来该何去何从？

Yealy说，他的团队与ARISE和ProMISe研究团体合作，使这些研究的数据可以交叉比较，为指南提供一个更有力的证据。

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