病例分享：谁能告诉我，早期肺癌术后让吃吉非替尼8年！这是什么操作？

前言：肺癌诊疗的混乱已经许多年了，其实很多时候，根源在上级医院，因为基层医院肯定得按指南办呀，否则到上面一问，说你乱治，谁也是吃不了兜走，有的你受。但大医院不一样，大医院的大教授那本身就是业内的权威，可信度好，患者崇拜，真有不按指南办，病人自己都会为这类方案找理由，至少认为教授这么做，肯定有他的道理，听就是了！当然，之所以我说乱象，更重要的因素一是疾病的复杂性，无法用单一的、面面俱到的规定来指导；二是对疾病的认识有个动态变化的过程，前些年认为对的，也许多年后就是错的。用现在的眼光来看之前的，其实也说不上就不对；三是诊疗上有某些过度，也有其他利益或科研等不同因素加持的可能。但前些天有位微信好友问我，他家属2014年肺癌，是多原发癌，手术后吃一直吃吉非替尼到现在，已经8年多了，问能不能停？这真的惊到我了！怎么会有早期肺癌病人吃吉非替尼8年的！

病情介绍：

患者2014年12月因肺多发性结节，在国内某著名医院做了手术，切除了几个大的结节，因小结节还存在，在医生的建议下，从2015年3月开始服用吉非替尼（Gefitinib，伊瑞可，易瑞沙），一直至今仍在服用（一日一片）。近期到该医院进行复查，CT报告显示结节大小与2014年相近，医生认为可以停用Gefitinib了。一般来说，服用Gefitinib6个月会出现耐药性，对结节控制会无效。服用后能控制结节变大，说明还是有效的。对于我家属来说，已服用8年，结节大小能得到控制，说明还是有效的。请问一下，这种情况下，还需要继续服用Gefitinib吗？若停止服用，结节会变大吗？谢谢！

病理报告与基因检测结果：

2014年时，病理分类还是新老交替不久，所以我们看病人的病理有几点关键：1、右下多原发肺癌；2、背段有三处腺泡状为主，伴乳头状与贴壁亚型的浸润性腺癌，长径分别是1.5厘米、0.8厘米以及0.7厘米，未侵犯胸膜；3、基底段有另一病灶，长径0.5厘米，是微浸润性腺癌；4、淋巴结阴性。

我们来看指南说的肺多原发癌分期是怎样确定的：

对照多原发癌的肺癌诊疗指南意见，一是以上多发病灶就是多原发肺癌；二是分期按各自分，那么不管按哪个病灶分都是早期，1A期的；三是次病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除时，是建议6-12个月随访一次（并没有建议吃靶向药来控制）。

上面是当时基因检测的结果，有EGFR突变的。

共识是怎么说的呢？原来用于晚期的基因检测与靶向治疗可否用于术后辅助治疗呢：

共识中说因为FDA于2020年批准奥悉替尼用于EGFR突变的1B到Ⅲ期非小细胞肺癌的术后辅助治疗。所以扩大对EGFR突变的检测，以涵盖根治性切除的非鳞状NSCLC患者是建议的。但上文中个人有两点疑惑：一是1到Ⅲ期非小细胞肺癌5年生存率为40-80%显然是对于传统实性肺癌来说的，现在临床更为常见的含磨玻璃成分的早期肺癌，病理上不贴壁亚型的预后要好得多。再拿这来说事，并不妥当。二是数据来源于1B到Ⅲ期非小细胞肺癌的研究，而本例患者是1A期的，是否也在位列扩大检测的范围内呢？当然又有两点要注意到：一是能早在2014年就做基因检测，并能在2015年买到吉非替尼，并有这样的靶向治疗的意识的，教授是真的大咖。大咖不受指南限制在临床上是常见的；二是患者能在当时到国内著名医院手术，并坚持自费吃吉非替尼，经济能力相当不错。

但回顾来看，是否真必要呢？再看共识的说法：

可见1B到Ⅲ期非小细胞肺癌若有EGFR突变，切除后的辅助治疗推荐的是奥悉替尼。没有确凿的证据表明使用第一代或第二代的EGFR-TKI作为手术切除的EGFR突变NSCLC辅助治疗。当然2014年时，奥悉替尼应该还没有。但我看了朋友提供的资料，其实后面也一直在该医院复查随访的，怎么医生就没有建议其停用或换用奥悉替尼呢？直到用了8年多才说可以停了！大咖对肺癌的治疗确实任性！

病人的其他病灶目前到底如何呢？下面展示的是今年最近的，我看到两肺全部位置后能找到的异常灶。因为没有能拿到2014年时的影像资料，也不知道这病灶的样子是不是得益于8年的吉非替尼的功劳，还是它本来就不怎么会长？

都是像慢性炎似的的混合磨玻璃小结节，瘤肺边界欠清，轮廓显模糊。

感悟：

肺癌的治疗，尤其在早期肺癌中，早期多原发肺癌中，早期多在发磨玻璃为表现的肺癌中，混乱的局部一定得有规范才行。真的呼吁出台专门针对磨玻璃密度早期肺癌的诊疗指南，来规范、来指导临床的工作，而不是不同医生各自理解把握、各大咖天马行空任性发挥、不同专业医生百花齐放，看似繁荣的早期肺癌治疗，真的不是百姓之幸、医疗之福。早日有规范，有更具体的可操作性强的指导意见才行。何必一定要前瞻性的临床研究？基于国内病例数量巨大，回顾性的分析得出结论有何不可？比如贴壁为主型的浸润性腺癌到底要不要切肺叶，要不要清扫淋巴结：前瞻性的研究得两组病人，各500人（假设），一组肺叶切除加淋巴结清扫，一组亚肺叶切除（或分三组，再细分楔形切除和肺段切除）并且不清扫（也可再细分为亚肺叶清扫与亚肺叶不清扫等）。然后术后随访3年、5年、10年，再统计分析数据 ，得出有无区别。当然这样更严谨，但我总想，国内那么多已经被手术切了的浸润性腺癌贴壁为主型，收集既往一段时间内（大医院一年就有几百上千例，或多中心一年内，或多中心几年内均可）此类病例，看这些病例有没有淋巴结转移的，如果段根部淋巴结均阴性、肺门淋巴结均阴性、纵隔淋巴结均阴性，你说还有必要对后续手术的病人做肺叶切除并清扫淋巴结吗？这样的清扫有意义吗？