【BMC Med】微小剂量甲氨蝶呤联合甲泼尼龙用于急性GVHD初始治疗的3期研究

急性GVHD的一线治疗

急性移植物抗宿主病(aGVHD)是异体造血干细胞移植(allo-HSCT)后发病甚至死亡的主要原因。尽管35-60%的aGVHD患者对皮质类固醇治疗难治，但皮质类固醇仍是aGVHD的标准一线治疗，而加入其他免疫抑制剂作为一线aGVHD治疗的研究均未提高缓解率。有效的初始治疗还存在迫切的未满足治疗需求。

黄晓军院士等曾开展前瞻性单中心II期研究，探索微小剂量MTX (5mg/m²)联合标准剂量类固醇作为aGVHD的初始治疗，证实联合策略耐受性良好，显示出初步疗效，并在降低aGVHD患者的T细胞异基因反应性方面显示出协同效应。基于此，黄晓军院士进一步牵头开展了一项多中心、开放标签、随机3期研究，旨在对比微小剂量甲氨蝶呤联合皮质醇激素与皮质醇激素单药用于aGVHD的一线治疗。研究结果近日发表于《BMC Medicine》，通讯作者为黄晓军院士，共同第一作者为王昱教授和刘启发教授。

研究方法

该研究纳入15岁-65岁、因血液系统恶性肿瘤接受allo-HSCT、发生aGVHD且未接受过aGVHD治疗的患者，按aGVHD级别分层（≥III级和≤II级）并按1:1随机分配，MTX组接受5mg/m² MTX（第1、3、8、15天，后续每周给药），MTX组和对照组均给予甲泼尼龙（MP，1 mg/kg/d，每日静脉注射）或口服泼尼松等效当量（建议随机1周后类固醇降阶梯治疗，但不强制）。

主要终点为第10天的总缓解率(ORR)。

研究结果

患者特征

共纳入157例患者，随机分配接受甲氨蝶呤联合皮质类固醇治疗(n=78；MTX组)或单独使用皮质类固醇(n=79；对照组)（图1）。对照组中1例患者在随机化后撤回知情同意，但纳入疗效终点的意向治疗（ITT）分析。

两组患者人口统计学和基线疾病特征相似(表1)。整体患者中73例(47%)患者为女性，147例(94%)患者接受半相合供者移植；此外包括8例同胞和2例非亲缘全相合HLA。基线时，157例患者中有12例(8%)根据MAGIC标准为III级急性GVHD (MTX 组4/78例[5%]；对照组8/79例[10%]), 10例(6%)根据明尼苏达风险分层为高危急性GVHD(MTX组3例[4%]；对照组7例[9%])。

缓解

HSCT后aGVHD发生的中位时间为24天，在诊断aGVHD后立即给药。第10天时，MTX组76/78例(97%)和对照组64/79例(81%)获得总体缓解(优势比[OR]=8.90，P=0.005)。在轻度(I-II级)aGVHD患者中，MTX组第10天的ORR为100% (74/74；96%[71/74]完全缓解)，而对照组为86.1% (61/71；82%[ 58/71]完全缓解)(p=0.001)。对所有患者的事后分析显示，MTX组的第10天完全缓解率(73/78[94%])显著高于对照组(59/79[75%])（OR=4.86，P=0.003)；MTX组3例患者和对照组5例患者在第10天达到PR（MTX组3例患者在治疗后第12、14和20天额外剂量的MTX后最终达到CR）。

事后多因素分析显示，MTX是缓解的显著预测因子(OR=9.39，P=0.008；表2)。不同aGVHD分级下第10天的ORR、aGVHD风险和基线器官受累情况见表2。对第10天ORR进行的探索性亚组分析显示，在几乎所有亚组(包括年龄、性别和移植特征)中，与对照组相比，MTX治疗都有利于第10天的ORR (表2)。

由于第7天的反应通常与是否开始二线治疗相关，因此也分析了第7天的缓解率。MTX组和对照组第7天的ORR分别为97%(76/78例)和81% (64/79例，p=0.001)，相应CR率分别为74%(58/78例)和60% (47/79例，p=0.048)。在治疗后7天达到PR的患者中，MTX组和对照组分别有15例(19%)和12例(15%)患者在治疗后第10天达到CR且无需额外二线治疗。MTX组第28天的ORR为92%(72/78例)，第42天的ORR为85%(67/78例)；对照组分别为68%(54/79例)和65%(52/79例)。MTX组和对照组至首次缓解(≥PR)的中位时间分别为3天（1-11）和3天（2-8）（p<0.001，图2A)。MTX组和对照组达到最大缓解(CR或PR)所需的中位时间均为6天。MTX组的6个月持续缓解率为74%(64/84例)，对照组为61%(50/72例)(p=0.047，图2B)。

MTX组所有患者都接受至少两剂MTX，中位数为3次(2-6)。在MTX治疗后达到CR的74例患者中，分别有38例(51%)、4例(5%)和1例(1%)患者额外接受了1剂、2剂和3剂MTX巩固治疗。总的来说，MTX组的12例患者(15%)和对照组的29例患者(37%)接受了额外的非糖皮质激素GVHD治疗。二线治疗最常见的原因为MTX组的GVHD发作(10/12例)和对照组的GVHD进展(16/29例)。MTX组比对照组的二线治疗较晚(至首剂的中位时间32天 vs 11天，P=0.030)。四例患者最初分配到类固醇组，随后接受剂量为7.5 mg*2、10mg *3、10mg *2或10mg *3的MTX治疗；1例对MTX无反应，随后白血病复发，另外3例患者在MTX治疗后达到CR(2例联合巴利昔单抗)。

随访和生存、cGVHD

MTX组和对照组1年恶性肿瘤复发率相似(9% vs 7%，p=0.55)，1年非复发死亡率（NRM）也相似(3% vs 4%，p=0.64)；NRM的主要原因为MTX组感染(n=2)和对照组感染、GVHD和器官衰竭(各n=1)。

无失败生存(FFS)定义为生存且无复发、无需要额外治疗的急性GVHD或中重度慢性GVHD的体征或症状。MTX组的1年无失败生存率为69%，对照组为41% (p=0.002，图2C)。MTX组的生存期（OS）中位随访时间为266天，对照组为261天，1年OS分别为95%和93% (p=0.71)。

对FFS风险因素的事后多因素分析显示，MTX是唯一的保护因素(危险比[HR]=0.49，P=0.007;表3)。重度GVHD是OS的唯一不利因素。

两组间皮质类固醇使用的中位持续时间相似(MTX组55天，对照组58天)，皮质类固醇的中位累积剂量也相似(MTX组1089 mg，对照组组1151 mg)。MTX组任何级别慢性GVHD (cGVHD)的估计1年累积发病率为41%，对照组为39% (p=0.69)；1年累积中-重度cGVHD发生率为12%和23% (p=0.18)。换句话说，MTX组的FFS高于对照组是由于对二线治疗的需求较低和中-重度cGVHD的发生率较低。

安全性（包括感染）

156例患者进行安全性评估(MTX组78例，对照组78例)，分别有71/78例(91%)和66/78例(85%)报告不良事件。MTX组和对照组最常见的不良事件为血小板减少或血小板计数下降(27%[21/78] vs 21%[16/78])、巨细胞病毒血症(68%[53/78] vs 63%[49/78])、中性粒细胞减少或中性粒细胞计数下降(39%[31/78] vs 33%[26/78])。MTX组和对照组分别有11例(14%)和10例(13%)患者报告细菌和/或真菌感染。MTX的特定毒性（如口腔黏膜炎）在两组之间也相似(表4)。

46例(59%)患者出现与MTX治疗相关的不良事件(对照组为36例[50%])。MTX组和对照组的两例患者(细菌性败血症患者)均未发生与研究治疗相关的致命不良事件。

总结

该3期研究对比了微小剂量甲氨蝶呤联合皮质醇激素与皮质醇激素单药用于aGVHD的一线治疗。MTX组第10天的ORR为97%，对照组为81% (p=0.005)；在轻度aGVHD患者中，MTX组第10天的ORR为100%，对照组为86% (p=0.001)。MTX组的1年估计无失败生存率为69%，对照组为41% (p=0.002)。两组在治疗相关不良事件方面没有差异。

综上所述，微小剂量MTX联合皮质类固醇可以显著改善aGVHD患者的ORR，并且耐受性良好，但没有达到预先规定的加入MTX后改善ORR 20%。微小剂量MTX在aGVHD的一线治疗中耐受性良好，在FFS方面可能具有优势。涉及MTX对T细胞代谢影响的联合策略，可能为aGVHD患者提供以发病机制为导向的治疗策略。

参考文献

Wang, Y., Liu, QF., Wu, DP. et al. Mini-dose methotrexate combined with methylprednisolone for the initial treatment of acute GVHD: a multicentre, randomized trial. BMC Med 22, 176 (2024). https://doi.org/10.1186/s12916-024-03395-y