经验积累：冷眼看结节——即使这类肺结节像肺癌！

前言：我们一直说肺结节如果像恶性，特别是混合磨玻璃密度，或考虑病理至少微浸润性腺癌以上的话，是有一定风险的，许多时候该干预处理。而在腺体前驱病变阶段则可先随访观察，也不影响预后。我们还经常说磨玻璃伴空泡征或空腔征的基本上是恶性的。但今天分享的这个病例却虽有很多恶性征象，也不是纯磨玻璃密度，可我们多位医院阅片后一致认为冷眼相待就可以，先不干预处理！这是为什么？

病例情况：

之前有次专家门诊时，进来一位44岁的男性，他说他有肺结节，看过很多医院了，不同医生意见不一致，有叫他手术的、有叫他消融的、也有叫他随访观察的，他不知道该听谁，从网上关注到《叶建明说结节》，觉得许多观点非常有道理，所以专门挂了专家号来当面咨询了解下。

他先给我看了2023年5月份的片子：

病灶1：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度欠均，整体密度还低。像不典型增生些。

病灶2：左上叶混合磨玻璃结节，实性成分较多，整体轮廓较清，表面不平，有少许磨玻璃成分，若是恶性，则更符合浸润性腺癌些。

病灶3：右下叶结节，基本上实性，有些许磨玻璃成分，表面不平，若恶性，也该是浸润性癌了的。

病灶4：右下叶磨玻璃结节，轮廓边界较清，有点状实性成分，邻近有小血管，表面欠平。微浸润性腺癌可能性大点。

病灶5：右中叶实性结节，边缘有毛刺，表面不平，恶性则浸润性癌了；

病灶6：右中叶淡磨玻璃小结节，轮廓较清，似见血管征，肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右下叶偏实性结节，有血管进入，表面不平，偏长条，若恶性则考虑浸润性或微浸润性腺癌。

病灶8：右中叶微小混合磨玻璃结节，甚小，欠平，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大；

病灶9：右中叶微小磨玻璃结节，伴有小血管征以及空泡征，不典型增生或原位癌可能性大。

病灶10：右中叶混合磨玻璃结节，有些像慢性炎，又有些像肿瘤。它密度不均，有明显分叶，与血管关系也密切，真是肿瘤时，也该是浸润性腺癌了的。

病灶11：右中叶混合磨玻璃结节，轮廓略糊，血管关系密切，像不典型增生或慢性炎；

病灶12：左上叶淡磨玻璃结节伴空泡征，轮廓较清，不典型增生可能性较大。

病灶13-14：右肺磨玻璃病灶伴空泡征，轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

病灶15-16：右肺水平裂处磨玻璃影，相对较散，不太像肿瘤性质，慢性炎可能性大些，但它们的轮廓也比较清楚；

病灶17：左上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，肺泡上皮增生可能。

病灶18：右肺磨玻璃结节伴灶内血管穿行，与血管关系密切，轮廓较清，不典型增生可能性大；

病灶19：左上叶邻近叶裂处磨玻璃结节伴空泡，肺泡上皮增生或细支气管扩张伴慢性炎都可能。

病灶20：右肺混合磨玻璃结节，轮廓清，表面不平有毛刺，灶内有小空泡征，实性成分较多，有小血管进入，微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁型。

病灶21-22：右肺淡磨玻璃结节，轮廓清，密度较低，肺泡上皮增生可能。

病灶23：左上叶混合磨玻璃结节伴小空泡，似细支气管扩张。表面不平，不典型增生可能性较大。

病灶24：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，中间小空泡，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

病灶25：左上叶微小片状磨玻璃影，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶26-27：右上叶小磨玻璃结节，形态不规则，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或伴慢性炎。

病灶28：右上叶磨玻璃结节，伴有灶内空泡，也见血管穿行，整体轮廓是清的，瘤肺边界也是清的，但磨玻璃部分的密度还低，考虑肿瘤范畴的不典型增生可原位癌可能性大。

这么多的病灶，大部分考虑是肿瘤范畴的，怎么办？切，根本不可能全部都切光，因为分散在不同肺叶上，而且多数并不纯，真恶性是微浸润性腺癌可以上的；不切，有的病灶明显密度较高，基本实性，是存在一定风险的的。所以有医生建议其切除主要的病灶，取得病理并视病理结果给或不给后续治疗也很正常；建议其消融或其他局部治疗措施以控制病情也很可理解。主要纠结的是太多了，不管采取何种局部治疗措施都不能解决所有问题。我也觉得两难！

但他接下来告诉我他的肺结节查出来已经4年了，之前的影像手机上也有，打开来叫我看看比较一下。

不比不知道，一比吓一跳！发现4年前的影像与今年的几乎一模一样！真的基本上没有任何区别！那考虑浸润性腺癌的判断不得不让人起怀疑了呀！怎么可能密度这么高，基本判断是浸润性癌的，居然4年了都不进展！而且查出来是4年，4年不变的话，谁知道最早是什么时候有这些结节的，或许8年了，或者10年了，或者10几年了呢？那考虑恶性必得打个问号。

杭州市肿瘤医院肺癌多学科专家会诊讨论后的意见是：鉴于病灶没有进展，虽然影像上与恶性较为符合，但多发且无法一并均处理，建议仍定期复随访，待真有变化时再来考虑主要病灶的切除活检以明确，并届时再综合评估考虑后续治疗方案。

感悟：

其实我也常在病例分析中说：影像是判断良恶性或恶性程度高低的重要依据，但归根到底却仍是随访有无进展！如果随访不进展的病灶，再实性、再混合磨、再像恶性，也是能够再随访观察的。我自己碰到过随访2年不进展的实性病灶开了是浸润性腺癌的好几次，这类病灶虽然病理是浸润性腺癌，且是实性，但它不长，必不太会是高危亚型，切下来的病灶也没有高危因素，预后仍是良好的。