Anesthesia & Analgesia ：老年择期非心脏手术患者围术期用药与术后谵妄和认知功能的关系

尚子祥 翻译

刘学胜 安徽医科大学第一附属医院 审校

背景：术后谵妄常见于老年人，并与术后神经认知障碍（postoperative neurocognitive disorder，PND）密切相关。评估围术期用药和谵妄的研究一般都是对药物的综合评估，且控制不佳，因此，围术期用药与 PND 之间的关系尚不清楚。本研究旨在评估接受择期大手术的老年患者的药物使用情况与术后谵妄和 PND 之间的关系。

方法：这是一项前瞻性队列研究的二次分析，研究对象是≥ 70 岁接受择期大手术且无痴呆的老年患者，通过术前访视确定家庭用药情况。术后收集在指南中被列为谵妄危险因素的 7 种药物在医院的日常使用情况，并核实谵妄前用药。住院期间，每天使用谵妄评定方法（Confusion Assessment Method，CAM）和经过验证的病例回顾评估谵妄的发生情况，在术前和术后 1 个月使用神经认知成套测验评估认知功能，在校正年龄、性别、手术类型、查尔森合并病症指数和基线认知的情况下，使用具有对数连接函数的广义线性模型评估入院前用药和术后谵妄之间的关系。使用时变 Cox 回归模型评估术后每日用药（当类药物在人群中的暴露≥ 5%）和谵妄发生时间之间的关系，并校正年龄、性别、手术类型、查尔森合并症指数、急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）-II 和基线认知。使用中介分析评估从基线到术后 1 个月的药物使用、谵妄和认知变化之间的关系。

结果：在纳入的 560 例患者中，134 例（24%）在住院期间发生谵妄。多变量分析显示入院前使用苯二氮䓬类药物 [ 相对危险度（relative risk，RR），1.44；95% 置信区间（confidence interval，CI），0.85 ~ 2.44 ]、β 受体阻滞剂（RR，1.38；95% CI，0.94 ~ 2.05），NSAID（RR，1.12；95% CI，0.77 ~ 1.62）、阿片类药物（RR，1.22；95% CI，0.82 ~ 1.82）和他汀类药物（RR，1.34；95% CI，0.92 ~ 1.95）均与谵妄的发生无关。术后使用苯二氮䓬类药物 [ 调整后的风险比（adjusted hazard ratio，aHR），3.23；95% CI，2.10 ~ 4.99 ] 与谵妄的发生密切相关。术后在院内使用抗精神病药（aHR，1.48；95% CI，0.74 ~ 2.94）和阿片类药物（aHR，0.82；95% CI，0.62 ~ 1.11）均与谵妄的发生无关。尽管没有观察到抗精神病药物（术前或术后使用）对术后 1 个月认知功能影响的总效应，但抗精神病药物通过对谵妄的影响与术后 1 个月整体认知功能下降 0.34 分（标准误差，0.16）相关（P = 0.03）。

结论：接受大手术的老年患者在术后住院期间使用苯二氮䓬类药物与术后谵妄的增加相关。在不考虑谵妄的情况下，未发现住院和术后用药与术后 1 个月认知功能改变之间的相关性。

专家述评

老年择期非心脏手术患者围术期用药与术后谵妄和认知功能的关系

刘学胜 安徽医科大学第一附属医院麻醉科

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种以注意力和认知功能障碍为特征的急性脑功能障碍综合征，并与不良预后有关。已知 POD 存在多种危险因素，包括高龄、合并症等易感因素，以及手术、麻醉和药物暴露等诱发因素。临床指南建议对于接受大手术的老年患者应避免使用增加 POD 发生的高风险药物，但是这些药物不同使用方法与 POD之间的关联并没有得到详尽的论述。

为此，Matthew 等学者对一项老年大手术临床队列研究进行二次数据分析，探讨了围术期用药与 POD 的关系，并使用中介分析方法进一步评估了围术期用药与 POD 和术后 1 个月认知功能障碍之间的关系。研究发现术后使用苯二氮苯二氮䓬类药物与 POD 的增加显著相关。与先前的研究结论不同，该研究未发现院前用药与发生 POD 相关，也未发现术后抗精神病药物和阿片类药物的使用与 POD 的显著关联。通过中介分析发现，虽然术后使用抗精神病药物和术后1 个月的认知功能下降存在较小的显著关联，但这种关联完全是由抗精神病药物对谵妄的影响所介导的，而抗精神病药对术后 1 个月认知功能下降并不存在直接效应和总效应。该结果虽然不完全符合传统中介效应显著的条件，但结合当前中介分析的方法和理念，这种单一的显著间接影响可能确实是存在的。

总之，该研究结果提示住院期间使用苯二氮䓬类药物仍是老年患者术后谵妄的重要危险因素，应尽量避免在老年患者术后管理中选择该类药物。未来的研究应进一步评估不同剂量的神经活性药物对 POD 和认知功能障碍的影响。此外，采取一些非药物干预，如优化术前营养状态、术前认知训练以及优化术后护理等，对 POD 的防治可以起到同样重要的作用。