《中国全科医学》:从临床角度解读《国际腹膜透析协会与全球肾脏运动网:腹膜透析患者的体力活动和运动指南》

2023-11-24 中国全科医学杂志 中国全科医学杂志 发表于上海

本文结合我国实际情况及国内外相关推荐,从临床角度对指南中针对PD患者体力活动的时机与PD液留腹、核心力量训练、常见症状与不良事件、个性化运动等临床工作者及患者所关心的内容进行重点解读。

全球范围内,有11%的终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者正接受腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)治疗,且这一数字正逐年攀升。近10年间,我国登记在册的PD患者数量增加了近3倍,截至2021年底已超过12万人。PD患者体力活动普遍不足,与血液透析(hemodialysis,HD)患者相比,PD患者的身体功能更差。身体功能保持良好的状态一直是PD患者关心的问题。一些小样本的调查显示,我国有79.3%~82.8%的PD患者处于中低等体力活动水平。这反映出PD临床工作者或患者对体力活动与运动获益认识的不足,也可能是由于PD患者缺乏如何进行合理的体力活动与运动的相关知识。运动管理是PD患者非药物治疗的重要组成部分,而PD患者的运动管理需要来自多学科的协作指导,包括针对PD患者的体力活动(任何由骨骼肌运动导致能量消耗的身体活动)和运动(有计划和有组织的身体活动,目的是改善或保持身体健康)的建议。

基于此,2022年2月,国际腹膜透析协会(International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD)联合全球肾脏运动网(the Global Renal Exercise Network,GREX)在参考全球22位PD和运动领域专家意见的基础上发布了全球首部PD患者的体力活动和运动指南(以下简称指南)。指南使用GRADE系统对推荐内容进行评级,推荐强度的等级分为等级1(推荐)和等级2(建议);证据等级分为A(高级别)、B(中等级别)、C(低级别)或D(极低级别)。

目前我国对PD患者体力活动与运动方面的研究尚处于探索阶段,临床工作者在如何指导PD患者进行运动的相关知识方面仍较为薄弱。本文结合我国实际情况及国内外相关推荐,从临床角度对指南中针对PD患者体力活动的时机与PD液留腹、核心力量训练、常见症状与不良事件、个性化运动等临床工作者及患者所关心的内容进行重点解读,旨在为临床工作者提供参考。

1  体力活动的时机和PD液留腹

1.1 指南建议

(1)无论采用何种手术方式,在保证PD导管置入后患者下床步行安全的情况下,应鼓励尽早步行(1D);(2)对于可能引起腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)升高的活动(如举重、仰卧起坐、弯腰吸尘等),建议行埋入式穿刺置管或腹腔镜下置管后至少2~3周、行开放式手术置管后至少4~6周才可进行(2D);(3)对于切口尚未完全愈合即需开始使用PD导管的患者,建议置管后至少4~6周再开始进行可能增加IAP的活动(2C);(4)对于不会引起IAP明显升高的活动(如步行、徒步和慢跑),运动前无需排空PD液,除非"饱腹感"导致患者不适(2D);(5)进行可能导致IAP明显升高的活动前应排空PD液(不留腹)(2C)。

1.2 解读

指南关于PD导管置入术后恢复体力活动和运动的建议依据置入PD导管的不同术式(如埋入式、腹腔镜或开放式)而有所差异。临床上大部分PD患者高龄,对PD导管置入术式与可能引起IAP升高活动的认知和理解很可能存在偏差。出于对术后安全性的考虑,应建议PD患者在置管至少4~6周后方可进行可能会引起IAP升高的运动。一般情况下,IAP会跟随体位的改变而变化:仰卧位时最低、站立时较高、坐位时最高。因此,在给予PD患者运动建议时,应减少推荐以坐位为主的运动,如仰卧起坐等,从而最大限度地避免运动时IAP骤升带来的风险。

1.3 未来研究方向

(1)基线体能(包括腹部力量等)是否会影响创口愈合时间?(2)置管后延迟运动开始时间超过2周是否有其他潜在益处?(3)进行持续引起IAP升高的活动与随后的PD并发症(如渗漏和疝)之间是否相关?

2  核心力量训练

2.1 指南建议

(1)PD患者应进行核心肌群力量训练(2C);(2)强壮的核心肌群可以支撑腰部,防止和缓解腰部疼痛(1C);(3)发达的腹横肌可以更好地支撑腹壁,降低由PD液留腹引起的IAP升高导致的疝发生风险(2D)。

2.2 解读

核心肌群是指用于控制和稳定骨盆和脊柱的一组肌群(包括前腹部、脊柱和骨盆及其周围的肌肉),核心力量是指能够将身体保持在理想姿势的能力,与稳定性和柔韧性呈正相关。核心力量训练的一个重要原则是使多个肌群在运动中协调做功,而非依赖某一单独的肌肉或关节。临床实践中常用的核心力量训练方法较多,但多用于一般人群。基于PD患者运动安全性和以避免IAP骤升为前提,可考虑以下几种核心力量训练方式:仰卧挺髋、仰桥、腿臂交叉两头起和蹲起动作练习等[14]。临床医师在对PD患者进行核心力量训练宣教时,建议遵循以下原则:

(1)尽量在排空腹内PD液后进行核心力量训练;

(2)尽量采取IAP相对较低的体位,如仰卧位;

(3)由于PD患者腹部特殊性,训练应采取渐进性原则,以安全达到PD患者腹部最大耐受度。对于核心力量的评估,目前国内外尚无统一标准,现有评估方法主要通过对锻炼的重复次数和托举负荷量来测量,临床常用的核心力量评估方法有躯干屈肌耐力试验、侧桥耐力试验和俯卧平板支撑测试等,但是这些评估方法是否适用于PD患者有待进一步研究。腹部核心肌群薄弱可能会增加PD患者疝发生风险,并对腰椎造成额外的压力,而加强核心力量可进一步增强腹壁力量,对因PD液留腹导致IAP增加所引发的PD液漏出或疝可能有一定预防作用。需要注意的是,目前证据仅支持核心力量与改善PD患者的症状负担相关,但对于不同提升核心力量的训练方式的定量评估以及安全性仍待进一步研究。

2.3 未来研究方向

(1)提高核心力量的干预措施对于PD患者是否安全?其效果如何?(2)核心力量与疝、背部疼痛和导管渗漏的发生风险有无关系?

3  常见症状与不良事件

3.1 隧道口并发症

3.1.1 指南建议

(1)使用非密封性敷料(如纱布)可减少因中等至剧烈活动时对皮肤产生摩擦而造成的微小创口(2D);(2)进行体力活动时应穿着透气、干净的衣物以减少出汗,进而降低汗液污染隧道口的风险(1D);(3)当进行中度至剧烈活动时,应使用胶带固定导管,以预防导管或隧道口损伤(2D);(4)若在运动过程中隧道口处敷料变脏或沾湿,应立即进行清洁(1C)。

3.1.2 解读

隧道口处感染是PD常见的并发症之一,发病率为0.1~1.2次/人年。如未早期诊断和及时干预,可能会进展为隧道感染和PD相关性腹膜炎,严重时可导致更换或拔除导管,甚至须终止PD。指南特别强调了保持隧道口清洁的重要性。临床推荐PD患者使用的隧道口清洁剂包括0.9%氯化钠溶液、聚维酮碘和氯己定(洗必泰)等,但并不推荐使用以乙醇为基础的消毒剂。当运动过程中PD隧道口处出现污染时,建议采用如下步骤进行清洁:(1)聚维酮碘清洗出口处;(2)0.9%氯化钠溶液清洗聚维酮碘和出口处;(3)无菌棉签干燥导管,出口处的聚维碘酮自然待干(充分起到抑制皮肤定植菌的作用);(4)胶带固定PD导管;(5)无菌纱布或敷料覆盖出口处。关于清洁频率,因夏季运动时更易出汗,增加了感染风险,因此高温季节(室外温度>30 ℃)建议每天对隧道口处进行清洁,其他季节(室外温度<30 ℃)建议每周3次。

3.1.3 未来研究方向

(1)运动对PD患者的免疫功能和隧道口感染风险有何影响?(2)新的导管固定和置管方式是否可以减少体力活动时的局部摩擦?

3.2 心血管疾病

3.2.1 指南建议

(1)应为合并心血管疾病的PD患者制定个性化的运动处方(1D);(2)应清晰定义短期和长期的个性化运动目标(2C);(3)在运动处方的制定、监测和管理中,应采用多学科协作的方法(肾科医生、护士、营养师、线下或远程运动专业人员)(1C);(4)应采用渐进式的方法,通过逐步提高运动强度和持续时间(达到可耐受程度)来制定运动处方(1C)。

3.2.2 解读

2020年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)制定的心血管疾病患者运动指南中明确指出,只有经过规范化治疗的、临床上病情稳定的心力衰竭患者方可进行运动。在对此类患者进行运动建议前,应先排除静息/运动时的高血压或低血压、心力衰竭恶化和严重肺动脉疾病等运动禁忌证。在具体的运动形式和方法方面,由于国际上缺乏统一标准,因此ESC建议依据患者自身状况制定个性化的运动处方,这和ISPD与GREX指南的推荐意见一致。ISPD与GREX指南多次强调"多学科协作方法"在PD患者管理过程中的重要地位。北京大学第一医院于2001年就开始对PD患者进行由医生、护士和营养师组成的团队协作管理,但仍欠缺运动专业人员参与PD患者的多学科管理,且相关的意识仍较薄弱。此外,我国尚缺少PD患者多学科协作管理的实践指南。虽然多项系统评价表明,无论采用何种运动形式,定期运动对成年慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的体质、步行和有氧能力、心血管功能(包括血压和心率等)、健康相关生活质量和部分营养指标均可产生明显获益,但尚无在合并心血管疾病的PD患者中开展运动的有力证据。现有指南对于在此类人群中开展运动的建议较为宽泛,考虑到合并心血管疾病的PD患者进行运动的安全性,临床实践中对此类患者的运动建议应更加谨慎。

3.2.3 未来研究方向

对于合并心血管疾病的PD患者,渐进式运动计划的可行性、安全性和有效性是什么?

3.3 衰弱

3.3.1 指南建议

(1)体力活动和/或计划性运动训练可以预防和减轻身体衰弱,降低残疾风险(1B);(2)使用衰弱筛查工具来确定可以从体力活动中获益的人群,例如使用FRAIL量表、Fried衰弱表型、临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS)对PD患者进行筛查(2D);(3)使用身体功能测试来评估力量和平衡性,从而确定那些功能状态下降、衰弱以及可以从运动中获益的个体,例如简易体能状况量表(SPPB)、坐立试验(STS-5)、计时起立行走试验(TUG),预测残疾发生的各临界值如下:SPPB≤9分,STS-5≥10 s,TUG≥9 s(1B);(4)使用衰弱筛查工具和身体功能测试结果指导制定运动处方(1C);(5)建议选择合适的运动方式,尤其是对于那些有跌倒风险的患者,如步行、原地踩单车、负重抗阻运动和平衡运动(2B)。

3.3.2 解读

衰弱是一种以身体生理功能储备减少为特点,个体对外在依赖性和患病易感性升高的医学综合征,是多种不良结局(包括死亡、跌倒、住院及生活质量下降等)的有力预测因素[23]。我国PD患者衰弱患病率高达69.4%~72.7%[24,25],指南推荐的上述3种衰弱筛查工具在CKD患者中较为常用。FRAIL量表为一个涉及多系统的评估工具,由5个问题组成,兼顾了便捷性与普适性,在多种人群中具有较好的信效度,而且与不良结局相关,目前已被国际最新指南推荐为衰弱的最佳筛查工具[26]。Fried衰弱表型目前仍是肾脏病领域研究中应用较广泛的衰弱评估工具之一,可预测多种不良结局的发生[27]。Fried衰弱表型共包括5个指标:低体力活动水平、行走缓慢、握力下降、疲惫和非自主性体质量下降;当受试者阳性指标个数≥3个时可诊断为衰弱;该量表的主要缺陷是未包含评估其他重要系统障碍的指标,且原始标准在临床使用中不易测量,从而衍生出多个改良版本,使其一致性较差。CFS是唯一对衰弱程度进行递进式分层的评估标准,且图文并茂、简单易行,但在使用该量表之前,需要先由老年科医师对患者进行完整的临床健康评估[28]。一项多中心的队列研究表明,随着体力活动水平的增加,PD患者中衰弱、衰弱前期以及残疾的比例逐渐减少[29]。因此,建议临床医师根据不同PD中心实际情况选用合适的衰弱筛查工具对PD患者进行定期筛查,以较早地识别出可能从体力活动或运动中获益的PD患者。对于筛查发现的处于衰弱前期或衰弱的PD患者,应较早地进行指南推荐的运动方式,以减少不良事件的发生。

3.3.3 未来研究方向

用于评估或衡量运动对PD患者衰弱所产生影响大小的最佳工具是什么?

3.4 肥胖

3.4.1 指南建议

(1)体力活动和运动对于肥胖的PD患者是安全的(1C);(2)在进行剧烈运动时应排空PD液,因为这可能会提高PD患者的运动能力(2C)、降低腹部和肌肉骨骼劳损的风险(当进行可能增加IAP的剧烈活动时)(2D);(3)进行如游泳和踩单车等冲击性较低的运动,因为这些运动可能会提高运动能力、降低肌肉骨骼损伤的风险(2D);(4)运动是一种有效的减肥辅助疗法,尤其是在专业营养师的监督下(1C)。

3.4.2 解读

近年来PD患者的肥胖患病率不断上升,高达60%的PD患者在开始维持性PD治疗的第1年内体质量增加超过3%[30]。指南肯定了体力活动和运动对于肥胖PD患者的积极作用及安全性,但并未提及在肥胖PD患者中运动可能改善哪些肾脏病相关指标,这方面仍需临床证据支持。虽然指南推荐所有类型的运动均适用于肥胖PD患者,但目前尚无具体证据表明哪一种运动方式对超重/肥胖PD患者更有利,故临床仍建议PD患者首选不会明显增加IAP以及对腹部冲击性较低的运动。

此外,指南强调了营养师在对肥胖PD患者进行运动建议时承担的重要角色。合理的膳食策略是PD患者关心的问题,虽有证据表明饮食干预可以助力一般人群的运动安全性,优化运动表现,但目前关于支持PD患者运动的营养和饮食干预措施尚缺乏相关证据。因此,对于此类患者的膳食指导,目前仍建议参考肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)发布的CKD营养指南。

3.4.3 未来研究方向

(1)基于能量消耗制定的运动处方能否抵消肥胖PD患者的预期体质量增加?(2)肥胖PD患者可以进行哪些核心力量训练来增强核心肌群?

4  个性化运动

4.1 指南建议

(1)任何日常体力活动的增加和久坐时间的减少均可能对PD患者的健康有益(1C);(2)PD患者应从缓慢且低强度的运动开始,以了解自身基线健康水平,将受伤风险降至最低(1D);(3)以渐进的方式将有氧运动和抗阻力运动结合起来(2C);(4)持续跟踪运动表现,逐步增加运动的频率、强度和时间(2D);(5)根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的指导方针,低体力活动水平的患者应逐步努力实现以下目标:每周进行150~300 min的中等强度有氧运动(例如步行、游泳、跳舞)、或每周进行75~150 min的高强度有氧运动(如慢跑、竞技运动)、或中等强度和高强度有氧运动的等效组合,以及2 d/周或以上的肌肉强化活动(如俯卧撑、深蹲)(2C);(6)老年人应重点进行平衡和力量训练活动,以提高身体功能储备并降低跌倒风险(2C)。

4.2 解读

WHO根据生理功能将运动分为有氧运动(也称耐力运动)、无氧运动、抗阻力运动和灵活性与柔韧性锻炼四大类[32]。有氧运动是指身体的主要肌肉在一段时间内持续以有节奏的方式活动的运动形式。常见的有氧运动包括步行、跑步、游泳和骑自行车。指南对于PD患者的运动类型主要推荐将有氧运动与抗阻力运动进行渐进性结合,兼顾了安全性与心肺功能的训练。在运动量和运动强度方面,指南对于低体力活动水平(指代谢当量在1.5~3.0的身体活动形式,例如慢步走、洗澡或其他不会导致心率或呼吸频率大幅增加的偶然活动)的PD患者每周运动量的推荐与WHO对于一般成年人每周基线运动量的推荐意见保持一致。值得注意的是,指南对PD患者的体力活动提出了"动则有益"的观点。由于PD操作的特殊性,PD患者的久坐行为较HD患者更为常见,绝大多数的PD患者总步数≤5 000步/d。因此应尽可能多鼓励PD患者在非PD期间减少久坐行为、增加间歇性活动以避免不良结局的发生。

4.3 未来研究方向

根据基线健康水平和目标(例如功能独立性、尽量减少跌倒等)量身定制的运动计划对PD患者有什么影响?

综上所述,体力活动水平与运动对PD患者的身体状态、生活质量维持以及预后至关重要。对于PD患者的运动建议需要来自多学科的协作指导。低强度的有氧运动(如步行)适用于几乎所有PD患者;而在PD患者运动的时机、PD液留腹与否、核心力量的训练等方面,建议综合考虑患者选择的置管术式、基础健康状况和个体症状后再给予合理的、个性化的运动建议。

本文来源:杨长沅,凌曦淘,胡晓璇,等. 从临床角度解读《国际腹膜透析协会与全球肾脏运动网:腹膜透析患者的体力活动和运动指南》[J]. 中国全科医学, 2023, 26(09): 1031-1037.

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