Spine：胸腰椎前路急诊手术应合理选择手术入路和暴露节段

胸腰段疾病及创伤是脊柱的常见病。近年来，随着现代交通业与建筑业的发展、人口结构老龄化以及医学诊断技术的进步，脊柱胸腰段骨折、结核、肿瘤等疾病的发病率有明显增高的趋势。同时，由于特殊的解剖结构和位置，决定了胸腰段结合部更是脊柱骨折脱位的高发区。

据统计，胸腰段的脊柱骨折约占全部脊柱骨折的2/3以上，且多发生于前、中柱。目前，胸腰段急性脊柱和脊髓损伤已成为导致严重残疾的最常见原因，给家庭和社会带来沉重的负担。 随着医学影像学的发展，特别是CT及MRI的应用，人们逐渐认识到，在脊柱骨折中，脊髓神经所受打击或压迫大多来自硬脊膜前方。

多数学者认为解除来自椎管前方致压物对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗，而直接切除来自脊髓前方的致压物、恢复脊柱前、中柱的高度是外科手术的主要目的。Kaneda认为胸腰椎骨折伴神经损伤或放射学检查提示椎管前方持续占位就应考虑前路手术，因为临床研究指出椎管内占位超过26%（平均值），后路手术就无明显的减压效果，前路手术疗效则显得非常出色。

Zdeblick进一步明确骨折伴不全瘫且硬脊膜前方有骨性压迫的，前路手术为绝对适应证；若骨折超过2-3周且伴有神经损伤，后路手术已不合适，前路手术可进行减压。

脊柱胸腰段是高能量的爆裂骨折不全瘫、脊柱结核与肿瘤等病变的好发部位，多为脊髓前方受压，前路手术更是首选的治疗方法。 此外，人工椎间盘等内置物的临床应用逐渐增多，也使得越来越多的胸腰段疾病及创伤需经前路手术处理。

前路开放性手术具有减压直接、彻底，神经功能可能获得最大程度的恢复，融合部位符合生物力学要求等优点。通过前路手术，术者可以更方便地接近脊柱前方的解剖结构，更容易地到达脊柱前方的病变区。但由于胸腰椎前路手术创伤大，手术时间较长，术中出血多，解剖部位较复杂，易损伤大血管 、 胸腹膜 、 周围脏器以及脊髓与神经根而出现较严重的并发症。

因此，胸腰椎前路手术常常需要其它外科的医生如心血管外科、普外科医生的共同参与，以避免损伤重要脏器。那么在患者需要行紧急手术的条件下，采用胸腰段脊柱前路手术其治疗效果又是如何呢？

为了进一步评价胸腰段脊柱前路紧急手术的临床疗效，美国学者Seoudi等进行了一项回顾性调查研究，该研究结果已在近期的Spine杂志上发表。【原文阅读】

在该研究中，作者将美国一个一级创伤中心收治的161例行胸腰椎前路紧急手术的患者作为研究对象，并根据暴露节段与手术指征将其进行分组。在161例患者中，有59例（37%）患者为创伤患者，10例为感染患者，9例为恶性肿瘤患者，83例为退行性疾病患者。对所有的脊柱创伤患者和非创伤的危重患者，术后均采用重症监护。

通过分析所有患者的电子病历统计出患者的人口统计学资料、暴露节段、手术指征类型、患者疾病的严重程度评分、各种并发症的发病率及死亡率。通过对术后多次住院患者行调查表分析，以确定术后患者再次住院是否与手术并发症有关。

研究结果显示，161例患者中有93例（58%）患者是采用前外侧腹膜后手术入路暴露胸腰段的脊柱，其余68例（42%）患者是采用前路正中腹膜后入路。前外侧腹膜后手术入路的估计失血量平均为989mL，前路正中腹膜后入路的EBL平均为58mL。59例脊柱创伤患者采用最多的暴露节段是T11至L2，其余的102例非脊柱创伤患者最常用的暴露节段为L5至S1。

在脊柱创伤患者中，62%的患者为女性，年龄范围为12至81岁，平均为41岁。患者的损伤严重程度评分为4至43，平均为15。脊柱创伤患者的最主要病因为高空坠落损伤，约占37%。在非脊柱创伤患者中，60%的患者为女性，年龄范围为12至85岁，平均为40岁。

非脊柱创伤患者的美国麻醉医师协会评分(ASA评分）为2至4。非脊柱创伤患者中比例最高的手术指征类型是退行性疾病（81%）。非脊柱创伤患者中有11例为脊柱侧凸患者，年龄范围为12岁至85岁，平均为40岁，这些患者通过暴露T11至L5节段行脊柱矫形手术治疗。

所有患者的并发症发病率约为9.3%，其中绝大部分（7.4%）发生于脊柱创伤患者，1.8%发生于非脊柱创伤患者。脊柱创伤患者中最常见的并发症（6%）为呼吸衰竭，而呼吸衰竭的发生与多处肋骨骨折以及肺挫伤等因素密切相关。采用前外侧腹膜后手术入路患者的并发症发病率最高，约为6.8%，而采用前路正中腹膜后入路暴露L4至S1节段的患者其并发症发生率为0%。

患者的总死亡率为1.2%，其中脊柱创伤患者的死亡率为3.3%，非脊柱创伤患者的死亡率为0%。

该研究结果表明，脊柱创伤患者行胸腰段手术的术后并发症发病率和死亡率均较高，而采用前正中腹膜后入路暴露L4至S1节段患者的并发症发病率与死亡率较低。通过重症监护可以使得行胸腰椎前路急诊手术患者的并发症发病率与死亡率维持在一个可以接受的范围之内。因此，对行胸腰段脊柱前路紧急手术的患者应合理地选择手术路径和暴露节段，并加强危重监护以减少并发症的发生和降低死亡率。

原文阅读

Seoudi H, Laporta M, Griffen M, Rizzo A, Pullarkat R.Experience with 161 cases of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine in an acute care surgery model: impact of exposure level and underlying pathology on morbidity.Spine (Phila Pa 1976). 2013 Aug 15;38(18):1602-6.