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教科书般的病例！15岁女性患者，脊柱病变！

2021-12-20 放射沙龙 网络

脊柱炎脊柱病变
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化脓性脊柱炎以成年男性多见，多为金黄色葡萄球菌感染，常继发于身体其他部位的化脓性感染，非血行感染大多为外伤、椎间盘手术或腰椎穿刺等局部感染所致。发病急骤，高热、寒战、白细胞升高。

 临床资料 

 

女性，15岁

 

病史：反复腰背部疼痛1年余，呈间歇性酸痛，伴双下肢放射痛，偶有午后潮热。

 

查体：腰骶部出现叩击痛，腰椎活动尚可。

 

辅助检查：胸部CT未见异常。

腰椎平片
CT平扫矢状位
CT平扫横断位
CT增强冠状位
MRI平扫T2WI、T1WI
T2压脂、T1增强
T1增强
影像学表现 
X线：腰5及骶1椎体骨质密度欠均匀，见骨质破坏区，边缘模糊。
CT：腰5/骶1椎间盘及上下椎体骨质破坏，呈虫蚀样，呈软组织密度影，密度不均匀，硬膜囊明显受压变形，椎管变窄，双侧隐窝变窄，双侧神经根显示不清；S1椎体双侧骶孔受累。右侧腰大肌肿胀。
MRI：腰4-5、骶1-3椎体信号异常，以L5、S1骨质破坏最明显，累及相应椎间盘致椎间隙不规则变窄，局部形成椭圆形包块，增强扫描可见边缘及内部分隔明显强化，其内低信号区无强化。右侧腰大肌明显肿胀。
初步诊断 
结核性脊柱炎？化脓性脊柱炎？布鲁杆菌脊柱炎？

病理结果

腰大肌脓肿及椎间隙坏死组织
软组织内慢性肉芽肿性炎伴多灶坏死，特殊染色结果：抗酸（找到嗜酸性短杆菌），抗酸杆菌荧光染色（-），六胺银（-），真菌荧光染色（-），病变符合结核。

概述

结核性脊柱炎是肺外结核的一种，主要由机体原本病灶经血行侵犯脊柱导致，任何年龄都可能发病，以青壮年及儿童多见，发生的部位主要是胸、腰椎及骶尾椎，其中最为常见发病部位在腰椎。
临床分型主要为椎体中心型、椎体边缘型、椎体前型/骨膜下型、附件结核。

病理改变

可见广泛骨质破坏、死骨形成、干酪坏死，也能看见形成上皮细胞肉芽肿及典型结核结节特征病变，同时也能够看见以纤维素、血浆、巨噬细胞及淋巴细胞、中性粒 细胞渗出的不典型急性炎性反应区，还能够看见以纤维组织、毛细血管增生为主的慢性炎症反应区及钙化。

影像表现 

X线、CT：斑片状、斑点状及虫蚀状的骨质破坏，边缘清晰，可有硬化边，相邻椎间盘受累，病变突入椎管至狭窄变形，椎体骨质破坏区见单发或多发砂砾状死骨，椎旁脓肿形成，增强呈环形或分隔样强化。
MRI：早期可见椎体骨髓炎性水肿，当椎体骨质破坏明显时，椎体正常形态消失，骨皮质不连续，椎体内T1WI、T2WI信号均呈混杂信号，脓肿多呈典型的长T1长T2信号，边界清，呈“蜂窝状”。骨质内可见有死骨及干酪性小脓肿形成，可有病理性压缩性骨折。
椎间盘受累时，髓核内“裂隙”样结构消失，呈均匀的长T1长T2信号，晚期则椎间隙狭窄或消失，椎体融合，脊柱畸形。
参考病例
49岁慢性白血病患者，腰痛1月余，腰5、骶1骨质破坏伴明显椎旁脓肿形成，增强边缘明显强化。
结核性脊柱炎，椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成，呈流注样改变。

鉴别诊断

化脓性脊柱炎
以成年男性多见，多为金黄色葡萄球菌感染，常继发于身体其他部位的化脓性感染，非血行感染大多为外伤、椎间盘手术或腰椎穿刺等局部感染所致。发病急骤，高热、寒战、白细胞升高。
影像表现：椎体水肿、渗出，骨质破坏呈锯齿状、虫蚀状，早期即可出现椎间盘受累致椎间隙狭窄，信号呈高信号。研究认为，化脓性脊柱炎椎间盘破坏率达到96％。脓肿壁高亮且厚而粗糙不规则，而TBS的脓肿壁薄而光滑。
布鲁杆菌脊柱炎
布鲁菌病俗称波浪热，易在人畜共存的地方发病，具有地方性特点，我国北方地区发病率较高。此病主要通过黏膜、破溃皮肤或食用污染食物传染，常见症状为发热、出汗、关节疼痛、肌肉疼痛等。
影像表现：病变常累及相邻椎体，最多可出现三个连续椎体受累，单一椎体与跳跃式受累较少见。早期以骨髓水肿为主，当骨破坏区有肉芽组织形成时，增强扫描病灶可呈轻度至明显强化，椎体骨质破坏较轻，边缘产生大量骨赘，增生性反应明显，死骨较少，这是布鲁杆菌脊柱炎的最大特点。椎旁脓肿 T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强扫描脓肿壁可强化，壁厚而不规则，无明显流注现象。
参考病例
化脓性脊柱炎，L2、3椎体及椎间盘破坏，伴椎旁脓肿形成。
布鲁杆菌脊柱炎，椎体骨质破坏伴边缘硬化增生，呈花边样改变。
布鲁杆菌脊柱炎，L5、S1椎体骨质破坏伴骨质增生、硬化。

脊柱结核诊断要点

儿童、青壮年发病；
常有肺结核感染史，起病隐匿，伴结核中毒症状；
影像表现为虫蚀状的骨质破坏伴砂砾样死骨，椎旁冷脓肿流注，晚期侵犯椎间盘致椎间隙狭窄。
参考文献
李葳，赵英华，刘金，布鲁氏菌脊柱炎与结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断[J]．中华医学杂志，2018，98（29）：2341-2345
何治元，刘勇，罗丽，化脓性脊柱炎的MRI征象分析[J]．实用放射学杂志，2011，27（7）：1063-1065
袁雁，徐慧，楼俭茹，布氏杆菌脊柱炎与脊柱结核的影像特征差异分析[J]．新疆医科大学学报，2016，39（9）：1115-1118

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