从医联体运行现状看如何破除“双向转诊”壁垒
2017-12-06 秦维等 《中国医院》杂志
一、大医附二院医联体运行现状本文基于区域协同急救云平台，通过远程会诊、资源共享、绿色通道3个方面，对医联体“双向转诊”运行现状进行分析，有利于发现医联体“双向转诊”中存在的问题，进而畅通路径，实现危重患者安全、快捷转送。1、远程会诊远程会诊是推动分级诊疗的一种新的探索，让大医院先进的医疗技术能够覆盖到乡镇和社区，缓解基层医院医疗设备缺失、医疗技术水平不足等问题，带动基层医疗技术水平的提升。基于
一、大医附二院医联体运行现状
本文基于区域协同急救云平台，通过远程会诊、资源共享、绿色通道3个方面，对医联体“双向转诊”运行现状进行分析，有利于发现医联体“双向转诊”中存在的问题，进而畅通路径，实现危重患者安全、快捷转送。
1、远程会诊
远程会诊是推动分级诊疗的一种新的探索，让大医院先进的医疗技术能够覆盖到乡镇和社区，缓解基层医院医疗设备缺失、医疗技术水平不足等问题，带动基层医疗技术水平的提升。基于区域协同急救云平台，目前大医附二院已与大连周边地区，尤其是周边的偏远地区建立了70所远程心电中心，以大医附二院为中心，为远程心电中心发来的心电图做远程心电诊断，同时也包括其他方面的诊断如影像诊断、远程病理诊断等，这种合作在某种程度上真正解决了看病难的问题。
2、资源共享
医联体成立之初即建立了上下联动、资源共享的运行机制，基于区域协同急救平台实现专家、人才互动，检查、检验互认，设施、资源共享。医联体内核心医院与紧密型成员单位建立医师多点执业关系，2016年大医附二院派遣100余名副教授以上专家，定期到联盟医院出诊300余次、完成手术100余次，有效推动了医联体内部高水平专家资源的流转，从而提高了整个医联体的医疗服务水平。同时，医联体内还建立了患者电子健康档案，如果患者在医联体内任何一所医院就诊过，医生只要点击鼠标就可以查到该患者的相关记录，包括入院出院时间、入院时的诊断、检查和化验结果、会诊情况、治疗记录等，避免重复检查，使医生对转诊患者健康状况有了更加全面和细致的了解，便于转诊患者转诊后直接进入治疗阶段。
3、绿色通道
医联体内急危重患者由下级医疗机构转入上级医疗机构时，急诊医生通过移动APP进入远程急救监护系统。通过该系统，实时测量患者血压、心电、脉搏、血氧、血糖等，患者的信息参数数据直接传输到云平台。根据患者实时监测相关检查数据分析结果、得出诊断，同时远程指导120医生对患者采取必要的急救措施，并通过云存储调取患者的健康档案，为初步诊断提供依据。通过救护车内GPS定位系统，清楚了解救护车的行使路线，确定方位，救护车内视频监护系统可以直视患者情况，对患者病情全程监测。根据初步诊断，通知导管室、手术室、专科医生以及影像等临床技能科室做好相关抢救准备，为抢救赢得时间。患者转诊到达急诊室后，立即进入“SOS”绿色通道，专科医生和急诊医生快速评估病情，对患者影像、检验等迅速检查、判断结果，从临床技能室直送手术室、导管室、重症监护病房或专科病房。运行以来，绿色通道为医联体“双向转诊”节省了大量时间和费用，提高了患者的满意度，在逐步实现“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式中起到了积极作用。
二、存在的问题
医联体内“双向转诊”的区域协同急救云平台对分级诊疗起到了积极的促进作用，但是在实践过程中也存在一些问题，在一定程度上影响了分级诊疗目标的实现。
1、医联体内信息化系统标准不统一
区域协同急救云平台需要整合医联体内医疗成员单位的信息系统，以实现互通互联和信息共享。鉴于医联体内上下级医院的相对独立性，其医院信息系统均根据各自需求进行研发和购置，系统供应商参差不齐，系统的标准、规范、流程不统一，很大程度上影响了信息系统功能的发挥。医联体的发展需要建立高度关联、信息共享机制，而区域协同急救云平台通过标准化改造和升级完善，在远程会诊、急诊急救、绿色通道等方面实现对接，基本能够满足医疗体内急危重患者“双向转诊”的需要，但是还没有真正实现多时间、多人群、多维度的精准对接和共享。
2、基层医院医疗资源利用率不高
“转诊会不会耽误病情”“从大医院转诊到基层医院病情突变怎么办”“社区医院医疗技术行不行，会不会误诊”等，是一些患者的真实想法和担心的主要问题。对患者而言，不论病情轻重与否，总希望能得到更好的治疗，所以会优先选择有专家和专业设备的大型医院，导致大医院人满为患，大量地消耗了医疗资源。而基层卫生机构在人民群众中缺乏信任，无法将自己的作用发挥出来。以绿色通道为例，通过区域协同急救云平台，医联体内“双向转诊”的对象主要是急危重诊患者。其实，绿色通道不应只局限于急诊急救，还应针对大量的非急诊患者。可以想象，如果在上下转诊医院间没有便捷的就医流程，会在一定程度上影响患者社区首诊的积极性。与其说是技术层面的改进，更可以认为是一种机制设计，可以改变患者的就医意向。
3、有效的激励约束机制还不健全
医疗资源纵向整合如果仅仅是上级医疗机构对下级医疗机构医疗技术上的单向输注，那么这种合作方式是不可能长久的。下级医疗机构必须同时为上级医疗机构提供某种利益上的补偿，这种补偿通常是指疑难危重患者的转诊。以获取更多转诊病例为利益补偿机制显然与国家分级诊疗的政策背道而驰。“双向转诊”的区域协同急救云平台的运行目前缺乏有效的激励约束措施和可操作性的奖惩方案，需要在远程会诊、急诊急救、绿色通道、医保结算等方面设计更加有效的机制，并将其纳入医联体综合考评体系，促进分级诊疗医疗资源纵向整合的主动性。
三、路径分析
1、完善医联体内信息化系统标准
加强规划设计，充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，结合建立省、市、县三级人口健康信息平台，统筹推进医联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内诊疗信息互联互通。区域协同急救云平台需要进一步加强顶层设计，统一标准规范，整合区域资源，畅通绿色通道，强化应用管理，提升医联体内急诊急救水平与能力。
2、提升基层医疗服务能力和患者信任度
充分发挥三级公立医院牵头引领作用，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层[5]。利用区域协同急救云平台，通过移动医疗APP，发挥远程医疗的作用，提供贴近基层的医疗资源和急诊急救的绿色通道，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，满足居民日益增长的医疗服务需求。
3、建立有效的激励约束机制
激励约束机制是医联体体内“双向转诊”支撑平台运行的内生动力，让区域协同急救云平台与医联体内医疗机构效益挂钩是促进分级诊疗的重要措施。大医附二院医联体基于统筹协调、权责明晰、便捷迅速、提高效率、循序渐进的原则，建立并完善医联体内“双向转诊”区域协同急救云平台的管理模式、运行机制和激励机制，同时将急危重患者转诊、绿色通道开启情况，以及三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况和基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核系统，有效推动分级诊疗。
总之，基于区域协同急救云平台的医联体内“双向转诊”，将区域医疗资源充分整合起来，纳入统一的设计、规范、管理，突破了过去只由一所医院单打独斗的急救模式，提高了区域急诊急救能力和效率，具有明显的社会效益。目前，仍需要针对云平台条件下的医联体内责任利益共担、区域医疗资源有效共享、绿色通道进一步完善畅通等问题，开展深入探讨和研究。
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