Malays Orthop J：青少年锁骨骨折是否需要手术?
2024-01-10 医路坦克 MedSci原创 发表于上海
成人锁骨骨折越来越多地采用手术固定治疗，因为保守治疗出现了症状性不愈合、不愈合和功能不良的报道。这也导致了青少年锁骨骨折治疗的类似趋势。本研究旨在评估青少年锁骨骨折非手术治疗的结果和并发症。
从历史上看儿童和成人锁骨骨折的非手术治疗都取得了令人满意的结果。在青少年人群中，也有少数研究报道锁骨骨折非手术治疗后的良好结果。锁骨骨折治疗后不愈合、明显不愈合及其他并发症相对少见。此外，据报道，锁骨不愈合对功能结果或强度没有显著影响。移位的锁骨骨折愈合后缩短5mm或以上，虽然并不罕见，但也没有临床意义。广泛接受的锁骨骨折手术稳定的“经典”指征包括多发伤、开放性骨折、骨折上移位——明显的皮肤隆起和即将发生的刺穿、相关的神经血管损害，以及在尽可能短的时间内重返竞技体育的意图。在没有这些因素的情况下，锁骨骨折大多通过简单的固定和休息来保守治疗。在当今世界的许多中心，这仍然是治疗闭合性无并发症锁骨骨折的主要方法。
然而，最近几项针对成人的研究报告了非手术治疗锁骨骨折的不良结果，特别是那些明显缩短和移位的锁骨骨折。相对较高的骨不连发生率也导致预后不佳。手术固定的支持者认为，基于手术的临床评估方法可能对肩部力量和耐力的丧失不敏感。因此，近年来，手术治疗成人锁骨中轴骨折移位的趋势越来越多。在过去，青少年锁骨骨折的治疗是直截了当的——他们都像儿童一样采用非手术治疗——但现在越来越有争议，因为在成人中也出现了手术治疗的趋势。年龄较大的青少年的骨骼组成通常被认为与成人而不是幼儿更相似，因此非手术治疗的次优结果被认为适用于青少年。如今，许多青少年积极参加体育运动，并且达到了专业水平;他们选择手术治疗，以便在最短的时间内恢复训练和比赛。年龄较大的儿童可以通过非手术治疗获得良好的效果，但据报道，他们经历了更多的疼痛，并且可能对美容效果和长时间的固定不满意。因此，外科医生对青少年锁骨骨折进行手术治疗的门槛可能较低。
除了手术固定的绝对指征或经典指征外，Yang等人15建议对年龄在15-19岁的男性青少年应考虑手术。完全移位的锁骨中轴骨折缩短超过2cm，或14-15%，被推荐作为手术固定的相对指征。Pandya等人建议对无皮质接触的完全移位骨折、粉碎性骨折或含有z形碎片的骨折进行手术治疗;他们进一步主张，在没有上述因素的情况下，单纯的缩短不能保证手术干预。总的来说，青少年锁骨骨折的手术也被证明是安全的，并且无一例外地实现了骨折愈合。在我们的机构，多年来，闭合性青少年锁骨骨折的非手术治疗效果良好，与几项研究相似。在缺乏经典手术指征的情况下，我们相信即使是明显移位和缩短的青少年锁骨干骨折也可以通过非手术治疗成功。在这篇关于非手术治疗的青少年锁骨骨折的综述中，我们的目的是:(i)比较中间和外侧第三锁骨骨折的结果，(ii)报告放射治疗的时间，重新达到全肩关节活动范围(ROM)的时间，以及恢复活动和运动的时间，(iii)确定并发症和其他问题。我们的假设是基于我们多年的经验:青少年锁骨骨折愈合平稳，没有明显的功能限制，不需要手术固定。在最近对19份关于该主题的报告的系统回顾中，“非手术治疗的适当适应症或手术干预的相对适应症仍不清楚”。我们希望本研究的结果可以为青少年锁骨骨折的治疗提供文献和经验。
材料和方法:这是一项回顾性的单机构研究，研究对象是1997 - 2015年间13-17岁的闭合性孤立性锁骨骨折的青少年。回顾临床记录的人口学信息、损伤模式、到x线骨折愈合的时间、重新达到全肩关节活动范围(ROM)的时间以及恢复充分活动和运动的时间。记录并发症和骨折相关问题。x线片分析骨折位置、移位和缩短。
表1:患者队列的人口统计学和临床特征
表2:测量中部和外侧第三移位骨折的缩短
表3:第三锁骨中段骨折与外侧骨折治疗效果比较
图1:本研究中使用的测量锁骨中轴骨折缩短的方法。
图3:15岁女性左锁骨中轴骨折移位的x线片和临床照片。(a)损伤的首次x线片，(b) 7周时的AP片，(c) 8个月时的AP片，(d) 4年9个月时的AP片，(e) 4年9个月时的轴位片，(f) 4年9个月时的EOS片，与未骨折的右锁骨进行比较，(g) 4年9个月时的临床照片。
结果:共115例患者，其中男性98例，女性17例;平均年龄:13.9±0.89岁)。101例(88%)中三分之一骨折，其余为外侧三分之一骨折。96例(95%)中三分之一骨折移位，12例(86%)外侧三分之一骨折移位。本研究中所有移位骨折均发生缩短。运动相关损伤和跌倒分别占68例(59%)和34例(30%)。总体而言，x线骨折愈合的平均时间为7.8±4.35周;无骨不连病例。患者在6.6±3.61周恢复了完全的肩部活动，在11.4±4.69周恢复了完全的活动和运动。再次骨折5例，骨折部位间歇性疼痛1例。
结论:青少年锁骨骨折可以而且应该在第一时间采用非手术治疗，在骨折愈合时间、恢复肩部全活动范围和恢复活动方面预期良好的结果。手术稳定应保留给有绝对指征的病例。
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