脉络膜前动脉的解剖及受损表现

脉络膜前动脉为一细小动脉，多数在后交通动脉起始处外侧约1.5～4.5mm处，直接由颈内动脉发出。但也有少数脉络膜前动脉可发自后交通动脉、大脑中动脉或大脑前、中动脉交接处。按其走行可分为池部和脑室部(图9-32、图9-33)。

脉络膜前动脉池部，自颈内动脉起至入侧脑室下角止。此段先行于小脑幕上方钩回和大脑脚之间，形成一个与钩回一致向内呈弓形的弯曲，然后沿视束上内侧向后外行，至外侧膝状体附近分为若干小支，并沿脉络裂向后穿入侧脑室下角续为脑室部。由于此段全程行于蛛网膜下隙的环池内，故名池部。脉络膜前动脉脑室部起于侧脑室下角，沿侧脑室脉络丛外侧向后至丘脑枕，随后绕丘脑枕向上进入侧脑室中央部，在此与脉络膜后动脉吻合。该段动脉在侧脑室行程中发出一些小支分布于脉络丛。由于脉络膜前动脉的脑室部在其行程中与间脑关系密切，故在间脑肿瘤时脑血管造影此部可有明显改变。

脉络膜前动脉与大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支之间有吻合支，特别是在视束的表面、外侧膝状体上方和侧脑室脉络丛中与后外侧脉络膜动脉(大脑后动脉的分支)之间有丰富的吻合支，其吻合程度有个体差异。在通常情况下，脉络膜前动脉本身的闭塞不能导致其供血区的梗死，只有当脉络膜前动脉的终末支闭塞或主干闭塞且侧支循环不良时，才能发生该动脉供血区的梗死，即所谓脉络膜前动脉综合征。脉络膜前动脉综合征的梗死区最常见于终支动脉的内囊后肢，而吻合支丰富的其他区域不易引起血流障碍。

脉络膜前动脉的主要分布区有：①基底节区：包括内囊膝部及后肢、苍白球内侧部、尾状核尾部。②视觉传导路：视束、外侧膝状体前外侧半及视放射起始部。③中脑：大脑脚基底部中1/3、黑质。④颞叶内侧面：钩回、杏仁核后内侧。⑤侧脑室下角脉络丛。⑥丘脑：Rhoton等(1979年)认为脉络膜前动脉供应丘脑底部、丘脑腹前核、腹外侧核、枕核和丘脑网状核。而Phecheron认为它不参与供应严格意义上的丘脑。

脉络膜前动脉血管造影(图9-34):

在侧位片上可以看到脉络膜前动脉是颈内动脉第二支向后的分支，可分为二段：①池段：即进入脉络裂以前为池段，池段开始向下然后向后上，在进入颞角前有一较缓和的凸面向下的弯度。②丛段：进入颞角后为丛段。进脉络裂那一点为丛点。丛段在脑室内向后，在绕过丘脑枕时有一小弧度。

在前后位片上，脉络膜前动脉的起始部与丛点很难辨认，池段在上内侧，然后转为上外侧，在跨过豆纹动脉时形成一凸向外的小弧形，最后平行于豆纹动脉的远段向内行。

(1)三偏症状群：由于脉络膜前动脉池部在蛛网膜下隙内行程较长，管径又较细，因此该动脉也较容易发生阻塞(图9-35),阻塞后常出现三偏症状群，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。其特点是偏身感觉障碍重于偏瘫，偏盲重于偏身感觉障碍。偏瘫和偏身感觉障碍可以消失，但偏盲则为永久性的。

1)对侧肢体偏瘫：这是由于大脑脚底中3/5部供血不全或软化的结果。

2)对侧偏身感觉障碍：为内囊后肢后2/5的下部丘脑皮质束纤维供血不全或软化的结果。

3)对侧同向偏盲：为内囊下2/5相当于视放射的纤维供血不全或软化的结果。在某些病例中，有病灶对侧同向偏盲和病灶同侧瞳孔扩大及对光反应迟缓等症状。

(2)高级神经功能受累的表现

1)丘脑性失语：优势侧脉络膜前动脉梗死时，可出现自发言语减少，言语缓慢、词义性错语症、保续症(言语反复症，Perseveration)等所谓丘脑性失语的表现。其机制可能是因丘脑核特别是丘脑枕核与中央沟后皮质语言区之间的丘脑皮质联系中断所致。

2)视觉空间忽视：非优势侧脉络膜前动脉梗死时可出现偏侧视觉空间忽视、疾病失认、运动不持久等表现。偏侧视觉空间忽视主要表现在注意的内容占优势的视觉空间功能方面，例如当患者划去记号、仿图绘画时，忽视表现得更明显；而当从事主动性的目的性活动如自发绘画时，忽视表现得不明显。产生偏侧视觉空间忽视的机制在于脉络膜前动脉梗死时

内囊后肢的病变中断了丘脑枕与顶下小叶之间的联系，而后者是主要的感觉和联合皮质，它在注意功能方面起重要作用。丘脑和额叶皮质间的联系没有中断，因此主动性的目的性活动时忽视表现得不明显。

3)构音障碍：其机制不清。

4)自发能力低下：患者能睁眼，语言极少，自发运动几乎没有，对简单提问和命令能够正确应答但缓慢，不易激惹，无兴奋性，也无幻觉。有记忆、计算、定向力障碍。产生自发能力低下和记忆障碍的原因可能是由于内囊后肢梗死灶的水肿导致的继发性一过性丘脑损害所致。一般认为自发能力低下病变在丘脑前核，记忆力障碍病变在海马、丘脑前核、丘脑背内侧核。上述皮质症状持续时间较短，一般2周至1个月左右即可恢复。

(3)感觉过度和丘脑手：由于丘脑受损常出现感觉过度和丘脑手(呈产科医生手的姿势，而且有血管充血和水肿),偏瘫侧肢体常有明显的血管运动障碍及水肿。

(4)由于脉络膜前动脉有良好的侧支循环，故有时结扎脉络膜前动脉，可使一些帕金森综合征的患者症状有所改善。

(5)有人认为，出生时脉络膜前动脉的分支可因某种原因压向小脑幕游离缘，造成动脉血流受阻，致使海马回钩及海马硬化，这可能是某些颞叶癫痫产生的原因。

(6)颈内动脉造影时，脉络膜前动脉可以显影，在某些肿瘤发生时，可使脉络膜动脉显影异常。

(7)CT所见：脉络膜前动脉综合征最常见的CT表现为整个内囊后肢的低密度灶，多呈棒状，少呈片状。其次可见外侧膝状体、苍白球内侧的低密度灶，颞叶、中脑不易受累，丘脑一般不受累。