闭经的诊断方法和治疗原则，一文总结都是细节！

一、闭经的定义

闭经分为生理性闭经和病理性闭经，生理性闭经主要包括青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮。

病理性闭经分为原发性闭经和继发性闭经，原发性闭经指年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。

二、闭经的分类

按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。

WHO将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生、FSH水平低下、PRL正常、无下丘脑-垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。

按临床分类分为2度，I度闭经：孕激素试验后有月经来潮，提示不缺孕激素，缺雌激素；II度闭经：雌孕激素周期后才能来月经，提示子宫正常，缺乏雌孕激素。

三、生理性闭经原因

青春期前的闭经：促性腺激素释放激素的分泌尚未启动。

妊娠期的闭经：胎盘分泌的大量雌、孕激素，泌乳素（PRL）升高等抑制GnRH分泌，停止卵泡发育。

哺乳期的闭经：乳头吸吮刺激多个系统：多巴胺、5-羟色胺、ACTH等，与间断性分泌的PRL影响GnRH分泌而造成闭经。

绝经后的闭经：卵子耗竭，雌孕激素水平低下造成月经停止。

四、病理性闭经原因

五、闭经的诊断与鉴别诊断

1、诊断方法

病史：月经、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况。

体格检查：智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。

妇科检查：内、外生殖器发育、宫颈粘液。

生化检查：激素测定、染色体核型检查。

其他辅助检查：超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查。

2、诊断顺序

激素水平：

PRL及TSH的测定：血PRL>1.1 nmol/L (25mg/L)诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。

FSH和LH高，E2低：卵巢性，FSH> 40 U/L(相隔1个月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；FSH>20U/L， 提示卵巢功能减退。

FSH和LH正常或低、E2低：提示病变在中枢性（下丘脑或者垂体）。

FSH、LH 、E2均正常：考虑子宫性或宫颈阴道闭锁。

对于肥胖、多毛、痤疮这些高雄表现的患者，还需要进行胰岛素、雄激素（睾酮、硫酸脱氢表雄酮）、孕酮和17羟孕酮等检测，确定是否有胰岛素抵抗、高雄激素血症等情况。

激素撤退实验：

评估雌激素水平以确定闭经程度。

孕激素实验：停药后无撤退性出血者；①内源性雌激素水平低下；②子宫病变所致闭经。

雌孕激素实验：确定是否为子宫性闭经。

孕激素试验药物使用指南：

排除妊娠后，诊断顺序：

垂体兴奋实验：GnRH刺激实验，鉴别下丘脑和垂体性闭经。

染色体检查：高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。

超声检查：盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。

宫腔镜检查：排除宫腔粘连等。

影像学检查：头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和（或）蝶鞍的MRI或CT检査；有明显男性化体征者，应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。

六、闭经的治疗原则

闭经的治疗原则包括病因治疗、雌激素替代或/及孕激素治疗、针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗、诱发排卵、辅助生育治疗。

1、病因治疗

2、雌激素替代或/及孕激素治疗

适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症。

用药原则：

对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌孕激素序贯疗法。

青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素有利于生殖轴功能的恢复。

有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。

有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。

对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。

3、针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

4、诱发排卵

适用人群：有生育要求的闭经患者。

使用原则：

对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物。

对于FSH升高>20U工的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。

5、辅助生育治疗

对于有生育要求，规范诱发排卵6-9个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题闭经患者或男方因素不孕者可以采用辅助生殖技术治疗。IVF是一系列复杂的程序，用于帮助生育或预防遗传问题并帮助怀孕。体外受精是辅助生殖技术最有效的形式。

以上是对聂岚主任《闭经的诊治思路》课程内容的总结。