杨欣教授：出血性疾病所致异常子宫出血，有哪些核心诊治点？

出血性疾病所致异常子宫出血，有哪些核心诊治点？

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【编者按】出血性疾病（BD）所致的异常子宫出血（AUB）是指由先天性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷或异常而引起的女性月经过多、经期延长及经间期出血，可发生危及生命的阴道大出血，严重影响患者的身心健康。

近日，《中国妇产科临床杂志》发布了《出血性疾病所致异常子宫出血诊治专家共识》。妇产科在线特邀该共识执笔专家北京大学人民医院杨欣教授结合共识，针对AUB的病因、分类、诊断、治疗、长期管理及其他大家非常关注的问题予以详细讲解，希望能为广大妇产科医师的临床实践提供帮助。

前言

异常子宫出血（AUB）是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量之一出现异常。

我国在2014年引入国际妇产科联盟（FIGO）发布AUB的分类，包括结构性病因和非结构性病因。其中，结构性病因包括子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫恶性病变及不典型增生等，非结构性病因包含所有的凝血功能异常、排卵功能异常、子宫内膜功能异常和医源性因素。2018年FIGO对原有的分类系统进行修订，全身凝血相关疾病所致的AUB-C不再包括由抗凝剂（用于治疗血栓性疾病、肾透析或者放置支架等）所致的AUB，将其归为医源性AUB（AUB-I）。

我们参照国内外的共识，提出出血性疾病（BD）导致的AUB包括先天性出凝血功能异常以及使用抗血小板及抗凝药物治疗导致的AUB。在领域内多位专家的共同努力下制定了此共识，期望患者能够得到更好的治疗。

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出血性疾病的病因与分类

1、血小板数量异常

（1）血小板减少，如再生障碍性贫血、白血病、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能抗进；

（2）血小板增多，如原发性血小板增多症。

2、血小板质量异常

（1）先天性或遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症、血小板颗粒性疾病；

（2）获得性：由抗血小板药物（如阿司匹林、氯比格雷、噻氯匹定）、感染、尿毒症、异常球蛋白症等引起获得性血小板质量异常较多见，但未引起临床上重视。

3、凝血异常

（1）遗传性：血友病以及遗传性FXI缺乏症，遗传性凝血酶原、FV、FVII或FX缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症；

（2）获得性：肝病相关的凝血障碍、维生素K缺乏等。

4、抗凝或纤溶亢进

5、复合止血机制异常，如血管性血友病（vWD）

6、血管壁功能异常，如先天性结缔组织病和过敏性紫癜

出血性疾病的病因以血小板功能异常最为常见。

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出血性疾病所致AUB的临床表现

• 不规则出血；

• 躯体青紫、淤点淤斑；

• 急性月经过多；

• 反复发作的黄体出血。

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出血性疾病所致AUB的诊断

1、详细询问病史，包括月经史、出血史、家族史、抗凝剂服用史。

2、体格检查

（1）生命体征评估：对于急性阴道大出血的患者，应评估生命体征是否稳定，有无晕厥及失血性休克表现。

（2）全身体检：检查口鼻腔是否有出血，皮肤是否有瘀点、瘀斑、血肿；评估甲状腺疾病的体格检查，如甲状腺功能减退的脱发和皮肤干燥，甲状腺功能亢进的心动过速和出汗多。

（3）阴道出血量评估：阴道出血有无大血块或1~2小时即浸透和/或需要更换卫生巾。

3、出血性疾病相关的实验室检查

（1）如血管异常，出血时间会延长；

（2）如血小板异常，血小板计数过多或过少，或血小板膜表面糖蛋白异常；

（3）凝血功能异常性疾病，是否有活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、凝血酶原时间（PT）延长等表现。

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出血性疾病所致AUB的治疗

治疗原则：应以针对原发疾病及月经规律的多学科联合治疗为主，妇科治疗的目的是控制月经过多，预防或改善可能存在的贫血，提高患者的生活质量。

1、对症支持治疗

对于生命体征不平稳、血容量不足及大量活动性阴道出血者，快速建立一条或两条静脉输液通道，必要时收入院治疗。

（1）纠正凝血功能：出血严重时可酌情补充凝血因子浓缩物，纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。长期输血小板的患者，因体内可产生自身抗体而导致效果欠佳，可应用重组Ⅶ因子治疗，效果好，但价格昂贵。

（2）纠正贫血：对中度、重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

（3）抗炎治疗：对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差，或有感染征象的患者，应及时应用抗菌素。

2、控制急性出血——药物治疗

排除妊娠或需要紧急手术后，药物为出血性疾病导致AUB的一线治疗方案。

（1）复方口服避孕药（COC）：控制急慢性出血的有效药物，使用前需排除禁忌证。

（2）孕激素类药物：围绝经期女性及有雌激素治疗禁忌时的首选药物。可根据出血量酌情使用炔诺酮5 mg，Q8H，连用22~25天，或5 mg，Q8H，应用3~7天至血止，而后减量至5 mg，Q12H，3~7天，防止药物减量过程中发生突破性出血，如无突破性出血再次减量至5 mg，QD，共22~25天。如无炔诺酮，也可使用醋酸甲羟孕酮10~20 mg，Q8H，应用3~7天血止后逐渐减量至10~20 mg，QD，共22天。

（3）抗纤溶药物：月经过多女性的月经期内存在纤溶系统的激活，可以加速纤维蛋白的降解，导致止血障碍。急性出血时，可静脉注射氨甲环酸10 mg/kg，Q8H（最大剂量600 mg/d），2~8天 ；或静脉注射氨基己酸100~200 mg/kg，Q4~6H（最大剂量30 g/d）至出血停止；或口服氨甲环酸1500 mg，Tid至血止。单一药物治疗效果不佳时，可与COC联合使用。

（4）去氨加压素 (DDVAP）：可以增加Ⅷ因子及vWF，在国外已经成为治疗轻型血友病A及Ⅰ型vWD的主要方案。

3、控制急性出血——手术治疗

（1）子宫球囊压迫：有效、成本低且易获得。对于病情危重的患者（包括青少年），在等待药物治疗起效的同时，排除子宫明显器质性疾病后，推荐使用宫内Foley球囊置入术。球囊内推注生理盐水（量因子宫大小而异）至有明显阻力后停止，放置12~24小时，同时进行其他药物治疗。出血停止后，可逐步缩小球囊，每次5 ml，或放置24小时后取出球囊，并观察出血情况。

（2）吸宫术：对于B超发现有子宫内血块或蜕膜管型，推荐采用吸宫术去除子宫内膜，利于恢复子宫内膜的完整性和正常的增殖反应。

（3）宫腔镜检查及手术：推荐止血后采用宫腔镜下定位活检术、子宫内膜息肉去除术、子宫黏膜下肌瘤切除术。

（4）子宫内膜消融术：推荐无生育要求、有性激素治疗禁忌或保守治疗效果不佳的患者使用。BD合并AUB-O患者推荐联合左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗。合并有子宫内膜不典型增生的患者禁止应用子宫内膜消融术。有研究表明，BD合并月经过多患者使用子宫内膜消融术后出血量明显减少或闭经。

（5）子宫动脉栓塞术：对于合并血小板计数或功能严重低下或凝血因子缺乏的患者，由于子宫内膜局部凝血功能障碍，其疗效可能有限。对于难治性产后出血患者使用子宫动脉栓塞可有效控制出血。

（6）子宫切除术：仅用于危及生命而其他治疗措施无效时。

4、长期月经管理

（1）COC：含20~35 μg炔雌醇的COC制剂，1片QD，可周期性或连续性给药。

（2）孕激素类药物：推荐全周期疗法（自月经第5天起连续服用22~25天），炔诺酮5~15 mg/QD；地屈孕酮10~30 mg/QD；甲羟孕酮4~10 mg/QD。

（3）LNG-IUS：月经出血量可减少87%，患者环脱落和异位率高达25%。

（4）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：不推荐长期使用，血小板<10×109/L为禁忌，推荐炔诺酮5 mg QD用于预防用药2周内“点火效应”导致的阴道大量出血。

（5）米非司酮：对于BD合并子宫平滑肌瘤严重贫血、血小板低下常规药物治疗效果不佳的患者，可使用低剂量米非司酮10~25 mg/d使患者暂时性闭经，为寻求进一步处理做准备。

（6）铁剂：缺铁性贫血的一线治疗是口服补铁搭配饮食以增加铁的摄入，再生障碍性贫血或其他经常接受输血治疗的患者，可能发生铁负荷过多，需补铁治疗。

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服用抗凝剂所致的AUB

有研究表明，口服抗凝剂可导致轻微出血症状以及月经过多发生率明显升高，使用抗小板药物治疗也会导致月经增多。对于抗凝剂引起的急性出血，推荐球囊压迫止血或者吸宫术。长期管理月经推荐LNG-IUS治疗，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐月经过多同时需要避孕的女性把LNG-IUS作为一线选择。

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其他需要注意的问题

1、药物禁忌：非甾体抗炎药（NSAIDs）可使月经量下降约40%，但其可影响血小板聚集，与其他药物互相作用而影响肝功能和凝血因子的生成，故BD患者禁用NSAIDs，如甲芬那酸、萘普生或布洛芬。

vWD、血小板功能缺陷症等患者应避免使用阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等抗血小板药物。凝血障碍所致疾病，如血友病等应慎用抗凝药，如华法林、肝素等。

2、出血性卵巢囊肿：BD女性患者出血性卵巢囊肿的发生率增加，囊肿破裂可导致腹腔内出血。反复发作的出血性卵巢囊肿，推荐使用COC或皮下埋植避孕针治疗。

3、医患健康宣教：有vWD或其他遗传性BD家族史的女孩，建议多学科会诊确定是否遗传。对于确诊BD的女孩，在月经初潮前需注意可能发生的月经过多，需要制定相应的诊疗策略。

小 结

出血性疾病所致的异常子宫出血是一类病因很复杂、可以导致严重大出血并危及生病的难治性异常子宫出血。在治疗原发疾病的同时，应合理地管理AUB，控制月经过多，改善患者的生存质量。

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