当病人出现失血性休克时，是选择输液还是升压药？

作为医生，免不了接诊各类休克病人。而在正分夺秒的抢救中，几乎丝毫不允许我们犯错。因为一旦处置错误，将可能导致病人加速死亡或者导致不良的预后。

什么是休克？

休克是机体受到超强度刺激或剧烈损伤所发生的以急性循环障碍，特别是微循环障碍为特征的综合性病理过程。其表现为，体温突然下降，口色苍白，耳鼻及四肢末端发凉，脉频而微弱，呼吸浅慢，肌肉乏力，反应迟钝，甚至昏迷，并伴有血压过低等一系列症状，如不及时救治，往往引起死亡。

在诸多类型休克中，失血性休克是临床上最为常见的。为增加抢救成功率，我们对于失血性休克应当要有更深的认知。

有一点需要大家注意的是，血压低并不一定是休克；反之，休克也并不一定表现血压低。绝大多数休克的特点是微循环障碍及血压低，但在休克初期或者休克程度较轻的情况，血压未必会表现很明显。因此在抢救中，准确掌握伤者的循环状态至关重要。

循环稳定包括几大方面：

1.四肢末梢血管充盈良好，用手按压之后的充盈时间小于2秒：

2.血压在正常范围内；

3.无严重心律失常；

4.尿量良好

在临床中，血压是否平稳是反映循环是否稳定的重要标志。因此，可以通过监测血压了解病人循环状态。但血压并不十分准确，需要我们实时辩证分析。原因如下：

我们先看一下血压的定义：

血压（blood pressure，BP）是指血液在血管内流动时作用于单位面积血管壁的侧压力，它是推动血液在血管内流动的动力。在不同血管内被分别称为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，通常所说的血压是指体循环的动脉血压。

血压形成的要素：

1.心脏泵功能正常，这是血液循环系统的源动力。

2.血管系统保持一定的张力，尤其是大动脉系统的弹性对血压影响较大。

3.充足的有效循环血量。这里需要注意的是，人体血液中只有1/4左右的血液留存在动脉系统内，而动脉系统内的血液只有2/3暂存于大动脉内参与血压的形成，其余的1/3流到外周。

因此，当接诊一个失血性休克病人时，除了要了解失血量之外，更重要的是要了解失血量占伤者总血液量的多少以及体内血液目前的分布状态如何。

第一时间测血压是必要的，通过测量血压，我们可以了解到大血管内的血液充盈状态，因为大血管的血压是保证心脑肾等重要脏器供血的前提。需要注意的是，袖带间接测压虽然不能实时连续反映血压情况，但其可迅速获得血压结果，在抢救中可作为优选，切不可因建立有创连续血压监测而耽误宝贵的抢救时间。

在获知血压的基础上，要进一步评估循环状态。最简洁的办法是，用手摸末梢的温度。如果末梢是冰凉惨白的状态，可能为冷休克；如果末梢为温暖红润的状态，可能为暖休克。需要注意的是，冷休克状态时血压可降低不明显，而暖休克时的血压往往都比较低。

因此，仅根据血压和（或）并不能完全指导我们输液还是升压药。这里需要我们把握一点是，面对休克病人优先保证重要脏器的供血供氧。如果MAP（mean artery pressure）平均动脉压低于某个重要脏器的灌注压，在积极增加有效循环血量的同时要精准使用升压药维持血压。

到底输什么？在这个时候，我们更加需要“诊疗”观念，即先“诊”后“疗”。关于输什么的问题，还有一些必要的指标需要参考。如红细胞比积（HCT），它是反映体内血红蛋白占血液的百分比，简单的理解为血液浓不浓的概念。原则上，当HCT小于25%是需要处理的；当小于21%时，我们可以认为血液的携氧能力下降。因此急救时，如果HCT过低时，首选是输红细胞恢复血液的携氧能力。如果此时没有血液可输，也可暂时输入晶体液维持有效的循环。大量失血时，也可晶胶按比例输入维持有效的循环。需要注意的是，当血液携氧能力下降后，组织缺氧进一步加重，需要我们尽快解决主要矛盾（病因）恢复血液的携氧能力。否则，组织无氧代谢产物将严重影响血管活性药物的效果。

另外一种情况比较特殊：当大量失血的病人失血仍在进行，且在一定时间内不可能止血怎么办？

首要原则仍然是，优先保证重要脏器供血。之后，尽快解决主要矛盾及改善微循环功能。需要注意一点是，因病人仍在失血，需要控制血压不要太高。一旦体内血液进一步减少而又未能及时补足，可能发生严重后果。

首选输血，如血液不足，可暂时晶体液输注；如预估血液可在一定时间到达，可晶胶输注和（或）小剂量升压药，但控制血压不高原则不变。

下面，我们还要说一个非常重要的指标——乳酸。指导休克抢救中，乳酸监测也具有重要的意义。

当病人出现组织缺血缺氧后，组织在无氧代谢后产生大量标志性的代谢产物——乳酸。因此，通过检测乳酸的量，可以帮助我们判断休克发生的时间及程度。需要注意的是，当乳酸大量堆积后，血管活性药效果往往不明显。因此首要做的是，通过增加有效循环血量来改善组织的缺血缺氧状态。这样一来，不仅可增加有效的循环血量，也可以在一定程度上起到稀释作用，降低乳酸浓度。因此这种情况下，优选输血或输液及配合一定量的血管活性药。

需要注意的是，应用血管活性药切不可急功近利。一旦大剂量、长时间用药可加重末梢组织缺血缺氧。如果在有限的时间内不解决主要矛盾，将为下一步的抢救工作额外增加困难，甚至导致无计可施结局。

因此，没有千篇一律的用药，只有细致入微的诊疗。