高炜：一例脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪）病例分析 | 第十七届国际罕见病日活动

2月26日至3月3日，以“关注罕见、点亮生命之光，弱有所扶、践行人民至上”为主题的第十七届国际罕见病日活动拉开帷幕。由中国罕见病联盟、全国罕见病诊疗协作网办公室、北京天竺综合保税区管委会、中华医学会罕见病分会、中国医院协会罕见病专业委员会、中国红十字基金会、北京罕见病诊疗与保障学会联合多家医院于2月26日至3月3日开展线上系列讲座和多学科讨论，线下主会场、义诊等活动，旨在提升诊疗能力、推动保障落地，给予患者关爱、提升社会关注，助力中国式现代化罕见病诊疗保障工作高质量发展。

2月26日，来自中国康复研究中心北京博爱医院的高炜医生在第十七届国际罕见病日系列活动-线上直播讲座活动中，对脊髓延髓肌萎缩症诊断、治疗及康复进行了精彩且详细的讲述。本文梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

脊髓延髓肌萎缩症(SBMA)，又称Kennedy病（肯尼迪氏症），是一种迟发的X-连锁隐性遗传性神经系统变性疾病，主要累及下运动神经元、感觉系统和内分泌系统。本病主要影响男性，女性突变携带者临床症状较轻，多见于30～60岁。

现病史

姓名：刘某某

性别：男

年龄：73岁

身高：171厘米 体重：75公斤

入院时间：2024年1月9号

主诉：呼吸困难伴发热19天，气管切开4天。

患者19天前(2023年12月21日)无明显诱因出现呼吸困难，伴发热、寒战，体温最高38度，并有前胸后背痛，并有黄疸，间断咳嗽，少量白粘痰，无头痛、晕厥、抽搐，无新发肢体活动异常，就诊于当地医院行胸部CT提示右肺中叶下叶大片状密度增高影，边界模糊，其内部分支气管壁增厚，管腔内见斑片状密度增高影，左主支气管内小结节影，气管内斑片状密度增高影。

腹部CT：胆总管末端结石，肝囊壁增厚；诊断为“化脓性胆管炎、胆管结石、肺部感染”，次日行ERCP引出白色脓性胆汁，取出结石，留胆汁引流管、胃肠减压(胆汁及外周血培养见大肠埃希菌，无药敏结果)，术后上述症状改善；术后第二天下午突发呼吸困难加重，脉氧饱和度为72%，予以气管插管呼吸机辅助通气2天后症状改善转入普通病房，当日下午再次呼吸困难加重。

于2023年12月26日转入北京某三甲医院急诊，脉氧饱和度85%(鼻导管吸氧3L/MIN),动脉血气分析显示：

PH:7.373,P02:58.6mmHg,PC02:32.6mmHg:血常规显示白细胞12.16*10^9/L， NEUT:11.37*10^9/L,CRP:50.83mg/L，PCT正常；D-二聚体:1.57mg/L，收入中日友好医院呼吸与危重症医学科。

入院当日夜间出现指端脉氧饱和度下降为70%，心率下降，嗜睡，血气分析显示：

PH:6.952,PO2:66.2mmHg,PCO2:113mmHg，再次气管插管呼吸机辅助通气及气管镜检查，肺泡灌洗液培养提示光滑假丝酵母菌及黑曲霉，肺泡灌洗液GM试验5.04，予以美罗培南1.0ivgtt q8h，伏立康唑抗真菌治疗，床旁呼吸吞咽及运动康复治疗，营养支持等对症治疗。

治疗后患者感染控制，多次通过SBT试验及漏气试验，2024年1月3日14时30分拔除气管插管，予以经鼻高流量及无创呼吸机辅助通气，当日19时25分出现血氧下降，血气分析:7.487 PO2:52.4mmHg  CO2:34.5mmHg(Fi02:100%,氧合指数52.4)，再次行气管插管有创呼吸机辅助通气。

行心脏彩超及BNP未见异常，考虑患者脱机失败为咳痰不畅，肯尼迪病导致呼吸肌、膈肌功能减低等多种因素导致，短时间内脱机困难，经家属同意后于2024年1月5日行气管切开，继续呼吸机辅助通气。继续抗感染、抗真菌、祛痰、营养支持对症治疗。

昨日患者出现恶心，呕吐咖啡色胃内容物约50毫升，予以禁食水，停用抗凝，呕吐物潜血阳性，行胃镜检查显示食物胃交界线黏膜糜烂，反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎，复查血红蛋白96q/L予以抑酸。患病以来神志清楚，精神弱，睡眠欠佳，留置尿管。

既往史

慢性阻塞性肺疾病11年，间断喘憋，少量咳嗽咳痰，咳痰无力，近年来反复在当地医院住院就诊，坐位肺功能中度混合性通气功能障碍，卧位中重度混合性通气障碍；

2型糖尿病20年，规律应用诺和灵30R,早26U,晚18U,血糖未监测；

肯尼迪病16年，未用药，双下肢无力不能行走4年；

高血压病4年，血压最高200/110mmHg,服用硝苯地平控释片30mg bid；

睡眠障碍2年，间断服用佐匹克隆7.5mg qn、盐酸曲唑酮片50mg qn；

近期在北京某三甲医院发现合并存在“肠道菌群失调、肝功能异常、冠状动脉粥样硬化、动脉硬化、高脂血症、甲状腺功能减低、贫血、上消化道出血、低钾血症、高钠高氯血症、低磷血症”。

T:37.4°℃,BP:152/77mmHg，HR:95次/分,神志清楚，精神欠佳，气切状态，双瞳等大，对光反射存在，口唇无发绀，双肺呼吸音减低，双下肺可及湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。

入院情况

腹膨隆，腹胀，叩诊鼓音，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双下肢轻度浮肿。

双上肢肌力基本正常，左下肢肌力4+，右下肢肌力3+。双侧Babinski征未引出。

入院辅助检查

血常规+CRP:白细胞数目 7.44*10^9/L，中性粒细胞百分比79.4%，血红蛋白浓度 89g/L，血小板计数 634*10^9/L，C反应蛋白 33.96mg/L；

急诊生化全项:总蛋白 63.2g/L，白蛋白(溴甲酚绿法)38.1g/L，y-谷氨酰转移酶 110.5U/L，葡萄糖 7.30mmol/L，超敏CRP 36.96mg/L；

凝血四项：纤维蛋白原 4.850g/L；

D-二聚体：1.8mg/L，BNP:179.31pg/mL，PCT正常，心梗三项正常；

血气分析：pH 7.606 PO₂ 98.8mmHg PCO₂ 22.8mmHg S0₂:98.4%(吸氧浓度:30%)

糖化血红蛋白 7.40%；血脂及同型半胱氨酸正常；

甲功六项：甲状腺球蛋白 26.40ng/ml，促甲状腺素0.19ulU/ml，三碘甲状腺原氨酸 0.76nmol/L，甲状腺素110.63nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.76pmol/L，游离甲状腺素 15.58pmol/L；

G试验GM试验阴性；新冠核酸及甲流抗原阴性；呼吸道感染检测阴性；

多次痰及肺泡灌洗细菌真菌培养阴性；

胃内容物及便常规潜血：弱阳性后为阴性；

双上肢血管超声未见异常；

双下肢血管超声：双下肢动脉硬化并斑块形成，右侧小腿肌间静脉血栓；

颈动脉彩超显示双侧颈动脉内中膜厚并斑块形成；

甲状腺彩超显示甲状腺结节；腹部超声显示脂肪肝；泌尿系超声未见异常；

心脏彩超显示三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低；

头颅CT提示老年性脑改变，颅内动脉钙化，副鼻窦炎症；心电图：窦性心律，T波改变，左室高电压；

腹部CT：胃、肠管内较多积气，结肠内较多积粪影，直肠肠管扩张；胃管置入；膀胱导尿术后；左侧肾上腺略增粗；双肾周围索条；骶前软组织增厚；

留置胃管，持续胃肠减压；每日肛管排气，肥皂水灌肠，保持每日大便通畅；整肠生培菲康调节肠道菌群，予马来酸曲美布汀片、二甲硅油等药物治疗。

留置肠管，尝试肠内营养：SP，逐步过渡到TPF-d；静脉营养逐渐减少。目前TPF-d1500毫升，口服水解蛋白30g；

胸部CT：右肺下叶炎症，请结合临床治疗后复查；双肺慢性支气管炎、轻度肺气肿改变。右肺中叶及双肺下叶部分肺组织膨胀不全；右肺上叶及左肺下叶微小结节，请结合临床随诊复查；气管及双肺主支气管、右肺下叶支气管内少许痰液积聚。

双侧膈肌超声(1月15日)：双侧膈肌功能障碍

床旁肺功能(1月24日)：

压力(cmH20)：平均值23，本次最佳26(预计值137)

流量(L/S)：平均值1.57，本次最佳1.74(预计值8.31)

容积(L)：平均值1.330，本次最佳1.394(预计值3.708)

FEV1(L)：平均值0.971，本次最佳0.996(预计值2.773)

FEV1/FVC：平均值0.731，本次最佳0.715(预计值0.770)

治疗情况：

抗感染治疗：美罗培南抗感染治疗1周后停用；伏立康唑已停用；

气切接呼吸机辅助通气，逐步调整为高流量氧疗，温度35度，流量40L/min，氧浓度21%，脉氧维持在95%以上。

患者无发热，少量白痰，右下肺可及少许湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双下肢轻度浮肿。

失眠：佐匹克隆 曲唑酮；低分子肝素抗凝；氨氣地平控制血压；监测控制血糖。

康复治疗：

肺康复、肢体康复、站床训练、轮椅坐位训练、咳嗽训练、呼气肌负荷训练；

听力语言科会诊：吞咽启动正常，喉上抬充分，RSST:4，改良饮水试验:2;饮水试验可疑，诊断为吞咽障碍待查，建议预约床旁VE检查，评估患者吞咽功能；

进行吞咽康复治疗；

中医康复会诊：中医针灸治疗，每日一次。

总结

本病例为脊髓延髓肌萎缩症患者提供了一个参考护理途径，包括可能不太熟悉该疾病的全科医生和普通神经科医生。从国际倡议中可以吸取重要的经验教训，如脊髓延髓肌萎缩症欧洲小组，通过国际联盟和多中心注册的合作努力可能会有助于疾病自然史的特征描述、疾病特导性牛物标志物组的建立，并最终有助于有效疾病缓解疗法的开发。