“中国方案”呼之欲出 六问卫生技术评估机制建设
2018-01-18 高维荣 健康界
卫生技术评估机制的建立已迫在眉睫。有数据显示，全球范围内每年在医疗卫生领域投入7.1万亿美元，其中约有20%-40%被浪费。毫无疑问我国也面临同样的挑战——在医疗领域，如何进行更加合理的行政、管理决策，如何减少资源的浪费，如何让适宜技术更加可及？这关乎医改的成败。事情迎来转机。2018年1月16日，中国卫生技术评估机制建设项目在京启动，可以预见的是，卫生技术评估的“中国方案”已渐行渐近，它的落
卫生技术评估机制的建立已迫在眉睫。
有数据显示，全球范围内每年在医疗卫生领域投入7.1万亿美元，其中约有20%-40%被浪费。毫无疑问我国也面临同样的挑战——在医疗领域，如何进行更加合理的行政、管理决策，如何减少资源的浪费，如何让适宜技术更加可及？这关乎医改的成败。
事情迎来转机。2018年1月16日，中国卫生技术评估机制建设项目在京启动，可以预见的是，卫生技术评估的“中国方案”已渐行渐近，它的落地将为医疗卫生的发展提供“更优解”。
“中国方案”渐行渐近
卫生技术评估是国际通用的卫生决策工具，它通过科学可靠的证据分析，全面系统地对药品、设备、耗材、诊疗程序、疫苗及筛查等卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会伦理适应性进行综合评估，以判断卫生技术的价值。
但一直以来，我国并未建立、健全卫生技术评估机制，如今日益深化的医改、人们对医疗服务的更高需求已形成倒逼之势。
项目启动会上，国家卫计委发展研究中心室主任赵琨援引约克大学阿兰·梅纳德在BMJ上发表的研究报告表示，在医疗卫生领域，48%的技术临床效果不明确，3%的技术无效甚至有害，8%的技术疗效与损害相当，22%的技术可能有效，5%的技术无效，只有13%的技术有效……不合理的医疗技术带来的不必要浪费触目惊心。
从宏观数据上看，我国医疗卫生总费用正在逐年攀升，2017年我国卫生总费用占GDP的6.2%，增长速度的曲线已连续多年浮于我国的GDP增长曲线的上方。医疗费用增速高企，医保基金以及患者支付压力陡升。
事实上，这个问题在全世界范围也十分严峻。英国伦敦帝国理工学院全球发展中心医学博士Kalips Chalkidou给出一组数据：全球范围内每年在医疗卫生领域有7.1万亿美元的投入，其中约有20%-40%被浪费。
在第67届世界卫生大会上，英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）执行主席David Haslam说，“每一块钱只能花一次，如果我们不能明智地花费，那么我们将置患者于危险之中，可能会起到负向效果……所以基于循证决策且公平的优先领域确定过程就显得尤为重要，它可以确定医疗服务全覆盖政策中覆盖哪些服务。”
（从左到右依次为傅卫、刘登峰、赵琨）
在我国铺开卫生技术评估的呼声渐高。如此形式下，国家卫计委卫生发展研究中心牵头，正式启动中国卫生技术评估机制建设项目，项目选取HPV、PCV、TB检验等三个项目的技术评估作为试点。据了解，该项目得到比尔及梅琳达·盖茨基金会的资助，伦敦帝国理工学院全球卫生政策部门也将提供技术支持。
“开发一套广为接受且持续稳定的规则和规范，与相关政策制定者、研究人员及其他利益相关者建立有效的合作关系。”赵琨说，理想化的规则和规范包含公开透明、问责制、法定诉讼程序、利益相关者参与等基本概念，支持基于证据的有限领域确定。但是对于机制设定有没有统一的模式，问题关键在于如何建立一个长期且与中国相契合的可持续发展机制。
国家卫计委卫生发展研究中心主任傅卫谈到，希望通过试点，探索我国卫生技术评估标准化流程以及证据转化的相关路径，帮助我国建立卫生技术评估的机制，为我国卫生循证决策提供证据支持，也为卫生技术的转化、规范应用和有序发展提供有力支撑，更好地提升医疗卫生与健康领域的治理能力和水平。
在国家层面，卫生技术评估工作的推进已列入重点日程表。国家卫计委科技教育司监察专员刘登峰说，卫生技术评估需求日益增长，迫切需求加强卫生技术评估机制、能力建设，为新技术转化、医疗规范等提供支撑。他在启动会上还透露，卫计委在下阶段制定多部重要文件，都已将卫生技术评估列为重点工作之一。此外，经过多年的调研，已起草了推进卫生技术评估工作的相关指导意见。
六问卫生技术评估的机制建设
一问：深化医改对卫生技术评估工作有哪些现实需求？
国家卫计委科教司技术处处长王锦倩：医改重在“强基层，建机制，保基本”，其中医疗技术强基层是很重要的一环。在适宜技术推广的过程中，最重要、基础的工作就是选择适宜的技术，这离不开卫生技术评估。在深化医改的过程中，科技成果的转化如何通过循证方法，在证据的支持下，建立技术的指南、规范和标准，使成果让更多的医生掌握，惠及更多百姓，这也离不开卫生技术评估。此外，卫生技术评估在资源分配、健康干预等政策的制定中，可以起到支撑作用。
国家卫计委疾病预防控制局副局长雷正龙：现在关乎民生事业的政府决策越来越多、越来越多样化，社会对决策的关注度也日益增高，政府需要高效、快速做出决策，卫生技术评估机制的建设是政府循证决策时一个非常重要的基础。建立机制后，要形成系统性，实现规范化体系；注重其科学、公正、透明和权威；对于诸如疫苗等具体项目的卫生技术评估，安全性、有效性是最基本的，还要保证技术的支付性和可及性。
二问：如何引导卫生技术评估支持循证决策？
国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉：首先，国家政府部门要改变决策理念，建立循证决策的意识。其次，在确定卫生技术评估的优先领域之时，一是按照政府部门提出的决策需求，二是关注当前社会需求。第三，卫生技术评估既要顶天，也要立地，既要满足百姓基本医疗卫生服务的需求，也要注重人们对更高质量医疗服务的追求；卫生技术评估要厘清“特需医疗”内涵和外延，为政府决策提供循证的决策依据。第四，卫生技术评估需要多个领域的专家、多个机构共同协作，评估专家应独立于政府之外。第五，卫生技术评估是一个动态管理的过程，不仅要建立准入机制，还要建立退出机制。
三问：从不同视角，对我国建立卫生技术评估机制有何建议？
财政部社会保障司卫生处副研究员葛旻书：第一，目前我国公共卫生事业取得重大阶段性成果，医改成果不但促进国家健康水平提升，对全世界减少贫困、提高人口素质，都提供了宝贵的经验。第二，医疗技术进步需要政府、社会、市场群策群力，共同推动。如何让医疗技术更可及、更适宜、更实用，从预防出发推广技术，应该是卫生技术评估的侧重点。卫生技术评估应该体现出价值导向、人文关怀、成本效益。
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心医疗处处长王芳：卫生技术评估是一个新的领域，应用在医疗保险方面，核心是对医保目录准入和退出的控制，让安全、经济、有效的适宜技术纳入医保范围，卫生技术评估将给政府决策很大的支持。下一步工作侧重点，一是打造社会保险公共服务平台建设，包括医保技术评估方面的平台建设。二是基于平台，进行标准化建设，让地方不统一、不均衡的现象逐步得到解决，让数据可以得到利用。三是侧重于大数据的决策分析，进一步为国家决策以及技术评估提供智力支持。
人力资源和社会保障部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡：在医保领域，原来的粗放的决策和管理已经不能满足需要，越来越需要科学的管理和决策，以减少资金的浪费，这需要卫生技术评估来支持；在医保支付改革中，要加强医保的宏观监控，这可以通过卫生技术评估来实现。此外，政府需要给予相应的公共资金投入；一方面要实现数据共享，另一方面要保证患者隐私安全；在医疗治理机制的改革过程中，相关的政府部门、学校、社会机构要进行广泛的协作，让卫生技术评估发挥更大的作用。
四问：如何构建符合中国特色卫生技术评估体系的关键技术环节和所需的配套机制？
上海市卫生和健康发展研究中心教授胡善联：过去我们一直在强调为百姓提供基本的医疗卫生服务，随着国家愈发重视医疗卫生技术的创新，卫生技术评估也应该转型、创新。在技术环节上，以往的评估资金主要来源于企业，以后应该加强财政投入，这样才能公平、公正地进行评估。建立权威的卫生技术评估机构，政府多部门要加强合作。在配套机制上，首先是统一，其二是协同发展、合作，第三需要结合国际组织援助。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰：要构建相关配套机制，一是纳入决策体系，二是有稳定的筹资，三是责任分担，确定评估过程相关人员的责任；四是注重结果运用，建立金标准，实现结果公认；第五，建立技术规范；第六，确保数据真实可靠；第七，做好评估的规划；第八，实现独立性和权威性。
五问：如何结合我国卫生体系现状设定卫生评估维度？
中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟：可以从四个维度评估卫生技术评估的价值，即临床价值、经济价值、病人价值、社会价值。临床价值的评估中，要基于真实人群的数据；经济价值维度，要把临床价值转换成经济价值；病人价值维度，要关注新技术相比现有的技术带来了哪些优势；社会价值则需要关注医疗技术对于整个社会带来的利好。
北京师范大学社会发展与公共政策学院教授金承刚：在开展卫生技术评估的时候，需要有临床的数据和证据，这背后都有方法学的支撑。首先要把机制建立起来，通过方法学的支撑，结合中国的国情，将卫生技术评估扎根，真正用到决策中来。而且卫生技术评估是一个决策科学，在这个过程中，需要面临一系列的变化，包括决策文化和传统习惯的变化。
六问：卫生技术评估国际经验对我国机制建设工作有哪些启示？
英国谢菲尔德大学卫生研究学院教授Simon Dixon：第一，完美的卫生技术评估体系是不存在的，因为不同的机构、不同的工作模式，卫生技术评估流程也是不一样，NICE（英国国立健康与临床优化研究所）就建立了六个不同的机制和流程。第二，在英国，最好的卫生技术评估指南实际是由学术专家们起草的，所以学术机构的参与是非常重要的。第三点，减少不必要的支出。
泰国卫生技术评估中心资深研究员Yot Teerawattananon：第一，在有限的时间内建立卫生技术评估机制是可行的。第二，卫生技术评估机制的建立，要和政府的决策过程联系起来。第三，卫生技术评估的建立必须要独立，并且尽可能让利益相关方参与进来。
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