中风抗炎治疗新发现！JAMA：糖皮质激素可带来这两种结局改善！

伴随着治疗技术和设备的进步，目前卒中（即“中风”）患者的血管再通率能达到90%以上，但其中只有约50%的患者能够获得功能良好的预后，较高的血管再通率和不成比例的预后一直是临床上面临的难题。

在过去几十年里，大量的临床前研究证据表明，糖皮质激素类药物可在卒中治疗中发挥潜在益处，包括减少梗死面积、调节脑血流量、改善无复流现象、稳定血脑屏障、预防血管性水肿、抑制氧自由基诱导的脂质过氧化、调节免疫反应等，但这些均尚未得到人体临床试验的验证。

在此背景下，近日发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项重要研究，在因大血管闭塞而接受血管内血栓切除术的急性缺血性卒中患者中，探索了静脉注射甲泼尼龙能否改善其临床结局。研究结果显示，对于大血管闭塞引起的急性卒中患者，静脉注射甲泼尼龙（2mg/kg/天）进行辅助治疗并不会显著降低其90天时的总体残疾水平。不过，甲泼尼龙治疗与患者48小时内症状性颅内出血发生率和90天死亡率显著降低相关。

截图来源：JAMA

当前这项研究者发起的、随机、双盲、安慰剂对照试验（MARVEL研究）共纳入中国82家医院的1680例卒中和近端颅内大血管闭塞患者，评估了静脉注射小剂量甲泼尼龙在血管内血栓切除术辅助治疗方面的疗效和安全性。

所有患者均在发病24小时内就诊，存在重度卒中相关缺陷和缺血性损伤的早期证据（基于基线CT扫描）。这些患者被随机分配接受为时3天的甲泼尼龙（剂量为2 mg/kg/天；839例患者）或安慰剂（841例患者）静脉注射治疗，作为血管内血栓切除术的辅助疗法。患者入组时间为2022年2月9日至2023年6月30日，最终随访时间为2023年9月30日。

研究主要疗效结局为患者90天时的残疾水平，评估标准为改良Rankin量表评分（范围为0~6，分数越高表明残疾程度越高）。主要安全性结局包括患者90天时的死亡率和48小时内症状性颅内出血的发生率。

整体而言，这1680例参与随机分组的患者中位年龄为69岁（女性占43.3%），其中有1673例（99.6%）完成了试验。分析结果显示，甲泼尼龙组和安慰剂组患者90天改良Rankin量表评分的中位数均为3（P=0.17）。也就是说，小剂量甲泼尼龙干预并不能显著改善患者的主要疗效结局。

不过，值得关注的是，甲泼尼龙组患者与安慰剂组患者相比，死亡率显著更低（23.2% vs. 28.5%；P=0.03），症状性颅内出血的发生率也显著更低（8.6% vs. 11.7%；P=0.04）。

论文同期社论指出，MARVEL试验的分析结果表明，糖皮质激素类药物（甲泼尼龙）并不能为患者带来主要终点方面的获益。不过，根据90天改良Rankin量表评分的分布结果，甲泼尼龙能为患者带来一定的生存获益（患者病情向中度残疾发生良性转变），这可能是由于大面积脑梗死后甲泼尼龙辅助治疗减少了细胞毒性或血管源性脑水肿。

总之，对于因大血管闭塞而接受血管内血栓切除术的急性缺血性卒中患者而言，在血管内取栓术的基础上加用甲泼尼龙辅助治疗并不能显著改善总体残疾程度。论文强调，当前这项研究的结果表明，未来我们或许可以对梗死灶进行体积分析或用恶性水肿的替代指标进行探索，从而进一步明确甲泼尼龙辅助治疗是否减少了恶性梗死后细胞毒性或血管源性脑水肿。

参考资料

[1] MARVEL Trial Authors for the MARVEL Investigators. Methylprednisolone as Adjunct to Endovascular Thrombectomy for Large-Vessel Occlusion Stroke: The MARVEL Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online February 08, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0626