肺穿并发出血致死一例
2019-05-31 医法之间 健康号
2010年患者曾因心绞痛等症状，进行过LAD中段植入Excel药物支架一枚。2013年10月31日凌晨，患者王某再发胸闷气喘等症状，休息后有所缓解。11月1日晚21时许发生胸闷、气喘突然加重，到和县中医院治疗，收治入院时测血氧饱和度77%，吸氧后提升到93%，但胸闷持续，诊断为：心功能不全III级，冠脉支架植入术后，高血压病。第二天在建议下转入南京市鼓楼医院，鼓楼医院诊断为：不稳定性心绞痛、冠心病
2010年患者曾因心绞痛等症状，进行过LAD中段植入Excel药物支架一枚。2013年10月31日凌晨，患者王某再发胸闷气喘等症状，休息后有所缓解。11月1日晚21时许发生胸闷、气喘突然加重，到和县中医院治疗，收治入院时测血氧饱和度77%，吸氧后提升到93%，但胸闷持续，诊断为：心功能不全III级，冠脉支架植入术后，高血压病。第二天在建议下转入南京市鼓楼医院，鼓楼医院诊断为：不稳定性心绞痛、冠心病、主动脉瓣中度狭窄、高血压III级极高危、冠脉支架术后等。二尖瓣听诊区可闻及3／6级收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及3／6收缩期吹风样杂音，向颈部传导；心电图示窦性心率，心室率92次／分，完成性右束支传导阻滞。
入院后经心胸外科会诊，鼓楼医院考虑患者肺功能较差，手术风险高，建议保守治疗。11月8日行冠脉造影，因患者有房颤、高血压、冠心病等危险因素建议华法林进行抗凝，同时继续给予阿司匹林抗血小板。患者入院期间肺部感染控制不佳，复查胸部CT示肺部感染加重，予调整抗生素为舒普深加强抗感染，考虑患者胸腔积液较多，予10月20日（疑应为11月20日）行胸腔穿刺引流。术后患者引流液均为血性液体，故予反复复查血常规，18：00血红蛋白：106↓g／L，20：00血红蛋白：95↓g／L，22：00血红蛋白：94↓g／L，予申请悬浮少白细胞红细胞4.5单位补充血容量。
11月21日02：00予请心胸外科急会诊后示患者目前生命平稳，床边胸片、胸部CT示右侧胸腔内积液较多，予继续胸腔引流，并复查血常规。当日上午8时左右患者胸闷、气喘加重，08：15予联系心胸外科急会诊建议：鉴于患者胸腔出血量较大，建议行剖胸探查治止血术。08：39患者双眼凝视，呼之不应，心率为室性逸搏节律，予持续心脏按压，简易呼吸球囊辅助通气，并予多巴胺升压，阿托品提升心率，碳酸氢纳纠酸。现患者要求自动出院，与患者家属交代病情。其表示知情，仍要求自动出院。停止抢救后王某死亡。
鉴定
安徽三康司法鉴定所鉴定后认为，南京鼓楼医院在给患者王某检查治疗过程中，肺炎未能及时有效控制，在行胸腔穿刺后，引出血性液体，且血红蛋白进行性下降，又未能及时处理，12多小时之后才进行心胸外科会诊，未能剖胸探查止血，至失血性休克，导致循环呼吸衰竭而死亡。王某死亡与南京鼓楼医院治疗处理不当不及时有直接因果关系，是导致死亡主要原因，参与度为70%。王某有心脏病等多种疾病，且年事偏高，是自身因素，对检查治疗耐受性敏感性都较常人为差，是导致死亡的次要原因，参与度为30%。鉴定意见为：和县中医院在给王某检查治疗过程中无过错。南京鼓楼医院在给王某检查治疗过程中有明显过错，是导致王某死亡的主要原因，参与度为70%。王某有心脏病等多种疾病，且年事偏高，是导致死亡的次要原因，参与度为30%。
审判
和县人民法院审理后认为，经鉴定，和县中医院在给王某检查治疗过程中无过错，对王某的死亡不承担赔偿责任。南京鼓楼医院在给患者王某检查治疗过程中，肺炎未能及时有效控制，在行胸腔穿刺后，引出血性液体，且血红蛋白进行性下降，又未能及时处理，12多小时之后才进行心胸外科会诊，未能剖胸探查止血，至失血性休克，导致循环呼吸衰竭而死亡。经鉴定南京鼓楼医院在给王某检查治疗过程中存在明显过错，王某死亡与南京鼓楼医院治疗处理不当不及时有直接因果关系，是导致王某死亡主要原因，故被告南京鼓楼医院应当对王某死亡承担主要赔偿责任。鉴定机构认为参与度为70%，予以采信，需赔偿患者亲属各项损失合计11万余元。
总结
本案中鉴定机构认定医疗机构错误有三：
一、11月3日至15日，因患者肺炎用头孢唑肟钠2g bid进行抗炎，肺炎、胸腔积液未能控制，反而加重，期间，进行过两次微生物药敏检查，鉴定结果：肺炎克雷伯菌，氨苄西林耐药等。其中对丁胺卡那（氨基糖苷类）舒普深（头孢类）等药物敏感。肺炎克雷伯菌首选药物是氨基糖苷类，及其他敏感药物。接到上述报告后，至11月15日20：15才开始用舒普深，此时已超过1周。微生物药敏检查中，未对头孢唑肟钠进行药敏检查，其药可能对肺炎克雷伯菌无效。因此，肺炎没有控制住，并且加重，至胸腔积液逐渐加重，形成恶性循环。
二、心胸外科会诊是在胸穿术后12小时之多，才进行剖胸探查止血术，此时已难行开展，显然治疗措施不及时，造成胸腔出血无法有效治疗，丧失抢救生命的最佳时机。违反了医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，没有高度重视胸穿引流出血性液体的严重后果，没有尽到注意义务，是造成胸腔出血的因素。
三、患者胸穿后，一直是血性液体，且血红蛋白明显下降，说明存在肋间动脉损伤可能，本应进行剖胸探查进行手术止血，而鼓楼医院是采用控制引流管，控制引流量，从胸穿至患者双眼凝视，呼之不应，心律为室性逸搏节律（已是濒死前期）共经过18小时之多，期间进行过心胸外科会诊，建议行剖胸探查止血术，未能进行，而是给予输血、心电监护等处理。最终经过3小时余的抢救，经家属同意放弃抢救后死亡。胸穿后未能进行剖胸探查止血，是死亡的主要原因。
本案要点有两处，一为药敏检查后尽快更换抗生素种类，二为有创高危检查要保证最高度重视，此二点无需赘言。
但是结合我工作中接触的一些案例，我发现很多医务人员存在很多形式化的问题，对于一些针对性检查，往往疏于重视，甚至没有完全理解为什么要进行这项检查，对于报告的一些异常值也常常忽视。以本案为例，进行痰培养的根本目的在于掌握患者感染的具体菌种，以便更换针对性抗菌药物，而鼓楼医院拿到结果后一周都没有把无效的头孢唑肟钠换成敏感药，丧失了药敏试验的根本目的，值得医务工作者警醒，应当在精简检查和治疗手段的基础上，再审视这些检查想达到的根本目的是什么，而不应该把“完善检查”当成一个必选任务去做。
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