胸闷气急来就诊，没想到抽出大量胸水，胸闷反而加重了，这样的错误你犯过吗？

小T最近半个月咳嗽频繁，自行服用止咳药效果不佳，因为平时工作忙一直没时间去医院就诊。过了一周后，他感觉胸闷气急，走一层楼都感觉气喘吁吁，家人一看不行，就带着他来医院就诊。

医生一检查发现不得了，小T右肺的呼吸音消失了，赶紧安排做了个CT，一看吓一跳，右侧胸腔全部是水，人有两个肺，这就相当于没有了一个肺，那还不气急？赶快安排住院抽水，小T也乖乖地听从医生安排。

住院当天，医生马上安排给小T胸腔穿刺闭式引流，考虑到患者胸水量如此之大，医生想给小T多引流些胸水，让小T的右肺快些复张，这样小T呼吸困难会不会缓解得更快一些？

于是，住院第一天，引出了约2000ml淡黄色胸腔积液，可是就在当天晚上，小T感觉到胸闷气急不仅没有改善，似乎还更严重了。第二天，医生继续给他引流胸水，又引出了1000ml胸水。可是，就在袋子里充满胸水时，小T出现咳嗽加重，呼吸困难喘不过气来。医生护士们赶紧过来抢救，血氧饱和度显示只有80%，马上给予吸氧、激素治疗，拍了个胸片如下：

经过一番抢救，氧饱和度仍然没有改善，面罩吸氧状态下，氧饱和度只有90%，怎么办？再用上无创呼吸机吧，就这样用上呼吸机，小T还是觉得很吃力，胸闷。于是小T和家属商量，决定转到笔者所在的医院治疗。

急诊室立即给小T做了一个CT，发现右侧胸水明显减少，但是右肺却出现了大片渗出影？难道是重症肺炎吗？可是患者并没有发热，炎症指标也不高呀？从影像上看，为什么左肺却干干净净呢？为什么右肺胸膜下却没有累及呢？

结合患者病史，笔者迅速想到了复张性肺水肿，复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿, 称为复张性肺水肿。 

怎么办？一方面继续监测患者生命体征，一方面给予患者利尿和吸氧处理。2天后患者症状明显改善，胸闷气急症状消失。入院后5天复查CT，右肺基本恢复原样，右上叶露出一些小的结节影。根据胸水腺苷脱氨酶增高以及胸水淋巴细胞比例增高的情况，诊断结核性胸腔积液。安排患者出院，之后仍然要抗结核治疗。

复张性肺水肿发生情况不详，因为很多医生对此还并不了解，导致很多病例没有正确诊断。发病机制目前还不十分清楚, 但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因, 其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一 。复张性肺水肿的机制可能有：

1. 肺长期萎缩，致II型肺细胞代谢障碍，肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力增加，使肺毛细血管内液体向肺泡内滤出。

2. 肺组织长期缺氧，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮受损，通透性增加。

3. 胸膜腔内负压突然增加，作用于已受损的毛细血管，使管壁内外的压力差增大。机械牵张使血管内皮孔变形→液体、蛋白漏出增多。

复张性肺水肿不仅会出现在大量胸水短时间引流出来时出现，在大量气胸患者短时间内抽出大量气体或者给予负压吸引时也会出现，国外报道发生率是0.2%～2%。因此我们要慎用负压吸引治疗气胸。

如何快速判断和识别复张性肺水肿呢？

首先，复张性肺水肿发生迅速，不少人在引流胸水的过程中就会出现。通常在呼吸困难短期缓解后再次出现咳嗽、气急，少部分患者可以咯痰；严重者出现口唇发绀、氧饱和度下降，极少数严重者出现血压下降和休克；查体可在引流侧闻及大量湿罗音。

上图 文献中复张性肺水肿病例咯出大量淡黄色痰液

复张性肺水肿的治疗通常采用大流量吸氧和利尿，严重者可采用无创正压通气，英国医生报道可以采用胸腔内再灌注的方式来治疗。感悟

我们都说心急吃不了热豆腐，也常说做事情欲速而不达。为什么我们的书本和诊疗原则反复强调，第一次抽胸水不能超过700ml（有些书写600ml），这些可都是血的教训啊！非常遗憾的是，我们很多人没有专研精神，不明白这个限制道理在哪里，因此仍时不时会出现类似的病例。更可悲的是，我们很多医生仍然在用负压吸引治疗顽固性气胸，而发生复张性肺水肿又不会识别，引起有些时候越治越差的结局。

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