德国早期康复服务理念的临床渗透
2018-12-17 朱小佳等 中华护理杂志社
“健康中国2030”规划纲要中提出“早诊断、早治疗、早康复”的理念，以缩短医疗过程，提升疗效，将康复早期介入逐步形成常态。我国康复护理尚处于起步阶段，康复护理体系存在投入不足、设施欠缺、服务单一、专业人员匮乏等问题。如何迎接挑战，与国际早期康复护理发展接轨，是目前我国广大康复护理工作者艰巨的任务。作为提出和推进早期康复护理的国家之一，德国的早期康复护理实践在改善重症患者躯体和认知功能、提高患者
“健康中国2030”规划纲要中提出“早诊断、早治疗、早康复”的理念，以缩短医疗过程，提升疗效，将康复早期介入逐步形成常态。我国康复护理尚处于起步阶段，康复护理体系存在投入不足、设施欠缺、服务单一、专业人员匮乏等问题。如何迎接挑战，与国际早期康复护理发展接轨，是目前我国广大康复护理工作者艰巨的任务。作为提出和推进早期康复护理的国家之一，德国的早期康复护理实践在改善重症患者躯体和认知功能、提高患者的生存质量、缩短住院时间、降低再入院率等方面取得了良好成效。
由《中华护理杂志》2018年第11期刊出的《德国早期康复服务理念的临床渗透及启示》一文中，来自南方医科大学深圳医院的研究者将2017年11月－2018年2月赴德国汉诺威医科大学附属医院进行研修的见闻和感受启示整理成文，以期为国内早期康复护理提供借鉴，部分内容如下。
德国早期康复护理实践
01
基于奥瑞姆自护模式的生活护理
根据患者的自理需要和自理能力，奥瑞姆自护模式将护理系统分为3类：完全补偿系统，部分补偿系统和支持、教育系统，是发掘患者自理能力、体现自我价值和提高生活质量的核心整体护理模式。
汉诺威医科大学附属医院实行无陪护政策，允许家属在固定的时间探望，患者的日常生活照顾由护士全面负责。得益于相关制度和工作辅助系统，护士可以长时间陪伴患者，动态评估患者的自我护理能力和护理需求，设计恰当的个体化护理方案，实时监测实施效果，不断提高患者的自护能力，促进患者从“替代护理”到“自我护理”过渡。
某患者女，81岁，诊断为脑卒中，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力4+级，Berg平衡指数41分。每日晨间护理时，护士启用部分补偿系统，指导患者自行推扶助行器至洗漱间洗脸、刷牙、梳头，擦洗上半身，穿脱上衣，然后由护士辅助擦洗后背、下半身并涂抹润肤露，以及穿脱裤子和袜子，洗漱结束后，患者在护士的指导下返回并坐在床旁进食早餐。经过不断强化信心与提供正确的支持与指导，1周后，该患者的洗漱时间由19 min缩短至12 min，出院时基本实现支持、教育系统的目标，找到了适合自己的护理模式。
通过住院期间循序渐进的自我护理训练，让患者探索并强化适合自己的护理模式，即使在带病状态下，也能顺利重返家庭社会，这正是奥瑞姆自护模式的意义所在。
02
以抚触为媒介的沟通模式
触摸行为是人类最基本、最原始的行为之一，触摸不仅能有效改变人们的态度和行为，还能单独表达各种情绪信息，是人际交流中重要的媒介。治疗性触摸是高级整体护理实践的一部分。恰当的抚触不仅能缓解疼痛和焦虑，还能快速传递接纳和尊重的信息，是维持信任关系的重要手段。
在汉诺威医科大学附属医院，亲和的言谈加上以安慰和放松为目的抚触是德国医护人员与患者及家属最常见的沟通方式。
无论医生、护士还是康复治疗师，上班的第一件事是走到患者床旁予以问候。对于生活可自理的患者，医护人员上前主动握手，介绍自己及今天的主要职责；对于生活无法完全自理甚至是昏迷的患者，医护人员会俯下身子贴近患者耳朵，双手握住其手部或一手扶肩一手握手，向他们亲切地问好。与此同时，在做任何操作前，医护人员都会认真细心地讲解，并请求患者的配合。当患者倍感紧张或焦虑时，医护人员会暂停操作，握住患者的双手或轻拍其肩膀，支持鼓励患者。在以抚触为媒介的沟通模式下，患者可快速恢复平静并积极配合治疗。
在尊重和信任的关系中，患者呈现更高的治疗积极性和战胜疾病的信心。恰当的抚触也为缓解紧张的医患关系提供了一种简单有效的沟通方式。
03
标准化体位管理和早期离床活动
需深度镇静和绝对卧床的患者仅机械通气1周后，58%～70%存在罹患ICU获得性衰弱和谵妄的风险，并陷入机械通气—衰弱—脱机困难—机械通气的恶性循环中。即使此类患者好转出院，仍有 60%的患者在出院后1年内需要忍受神经肌肉功能障碍和认知减退对生活和工作造成的巨大困扰。研究显示，早期活动和康复是一种简单安全的对抗重症患者医院获得性神经肌肉功能障碍的有效手段。
标准化体位管理
△ 术后体位：患者手术结束转运至ICU，分别由1名主管医生、1名麻醉师和2名护士快速安置患者，并抬高床头30～45°，床尾10～15°，以利于肺通气和分泌物引流。
△ “6个枕头”标准化体位管理：头部垫1个小方枕，双肩及双肘下分别垫2个长方枕防止关节半脱位，床尾立1个厚方枕防止足下垂，备2个枕头协助变换体位。
△ 变换体位：将患者安置于气垫床上，每3～4 h由两名护士同时协作进行1次康复体位变换，以保证患者的安全舒适。
△ 特殊情况：给氧状态下，若患者血氧饱和度仍低于90%，医生、呼吸治疗师和护士将共同协作为患者进行俯卧位通气，以促进重力依赖区塌陷肺泡的复张。
早期离床活动
△ 术后2～4 h：患者从循序减少的镇静药物中清醒，护士给予患者45～60°头高位；术后3～6 h撤去呼吸机、拔除气管插管，30 min后辅助患者床边坐起。
△ 术后4～8 h：患者在护士的指导下床旁站立5～10 min后，可坐立于床旁椅自行进食（非胃肠外手术患者）。
△ 特殊情况：针对无法撤除呼吸机、接受体外膜肺氧合治疗等的患者，若生命体征平稳，从术后第1天起就能接受到康复治疗师及护士的早期康复实践，从体位管理、被动运动逐步至主动运动，加速促进患者康复。
04
早期康复环境的设置
现代医学是以患者为中心，以人与环境的和谐适应为基础的整体医学。作为护理学的4个最基本概念之一，从南丁格尔的环境理论到罗杰斯的整体人科学理论，都充分论述了康复环境对改善患者护理和治疗效果、减少医疗事故发生及降低资源浪费的重要意义。
△ 视觉环境：汉诺威医科大学附属医院针对自然光和人工照明进行了精心的采光设计，包括手术室和ICU在内的所有病房正对房门的另一面墙为半封闭式玻璃墙，配以不同种类的隔帘，患者和医护人员可以透过敞亮的大窗户看到窗外变幻的景色，感受时间的流逝；在夜间满足光亮要求的前提下，各房间配以光线柔和的壁灯和夜视灯，将舒适与安全完美结合；医院走廊的墙壁上，以满足艺术美感、鼓舞和促进患者康复为前提的艺术装置随处可见；病房内悬挂画有自然景观的壁画并摆放装饰鲜花和盆栽等，有利于患者从紧张状态中恢复。
△ 听觉环境：病床、轮椅、治疗车、送餐车等滑轮选择最小化噪声的材质，以避免打扰患者休息，同时有利于医护人员集中精力，减少噪音干扰；每个病房均配有一台收音机，可根据需求变换频道，帮助患者及医护人员在紧张的治疗过程中转移注意力，释放压力，放松自己。
05
人性化无障碍设施支持
△ 专为康复患者设计的基础公共设施：如将传统台阶优化为坡道，厕所内留有轮椅回转面积，紧急求助呼叫钮可连接至护士站、医生办公室、医护用餐室、库房、医护人员厕所等所有区域……
△ 呼叫系统显示灯：病房内侧及门楣处，设置了不同颜色及声音的呼叫系统显示灯，绿色为医护人员在病房，黄色为患者呼叫及对话，红色为紧急事件，便于医护人员迅速识别和处理。
△ “一张床”理念：基于全院所有病区拥有相同的床位配置和严格彻底的床单位消毒程序前提下，医院倡导“一张床” 理念。患者只需借助病床为转运工具，从源头上杜绝多次转运引起的坠床、意外拔管、压力性损伤等风险，熟悉的床单位增加了患者的安全感和舒适感，同时减少了转运人员搬运过程中的职业伤害。
06
液体管理与营养支持方案优化
加速康复外科是指优化围术期处理，通过多模式、多途径、集成综合的方法，减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，加速患者康复。加速康复外科最为重要的2个措施为优化液体管理和营养支持方案。
传统上，术中及术后倾向大量补液，这与术前清洁灌肠导致体液丢失、麻醉低血压反应等因素有关。围术期大量补液使患者术后体重平均增加3～6kg，大量的液体潴留不但加重心脏负荷，还导致胃肠黏膜水肿，严重影响胃肠功能，加重组织缺氧，影响切口愈合。
汉诺威医科大学附属医院主张限制性输液，在严密监测患者血容量和尿量的基础上，根据各项生理指标变化制订补液计划。
择期手术患者不需因整夜禁食、禁饮而辗转反侧。现代生理学研究发现，水摄入1h后95%可经胃排空，固体食物也只需4～6 h；长时间禁食禁饮可促使机体发生膜岛素抵抗，增加手术创伤代谢性应激，降低机体抵抗力。
汉诺威医科大学附属医院患者术前禁食4～6 h，禁饮2 h，任何年龄的患者术前2 h仍可根据喜好进食茶、加少许糖的咖啡和果汁。除胃肠手术的患者外，麻醉清醒后，护士即给予患者3～5 ml温开水湿润口腔，对于意识清醒吞咽功能正常的患者，每30 min逐渐增加饮水量5～10 ml，术后6～8 h听诊器闻及肠鸣音后，即按照流质—半流质—普食进食。
07
高素质跨专业团队支持
07：30～08：00 患者在护士的指导或协助下接受晨间护理和药物治疗，主管医生前来探望问候；
08：00～08：30 食堂工作人员送来早餐，护士及社工协助患者进食；
09：00～11：00 科室主任带领全科医生、护士长及主管护士进行大查房，调整和完善治疗方案；
09：00～16：00 物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和呼吸治疗师对患者进行有针对性的康复治疗和训练；
11：30～12：30 护士指导或协助患者进食午餐；
13：00～14：00 患者在舒缓的轻音乐中午休；
14：30～16：00 护士及物理治疗师协助患者围绕病区漫步；
17：00～18：00 护士指导或协助患者进食晚餐。
患者入院、转科及出院时，个案管理师全程讲解并快速协调沟通；需要转介至下级医院或专科医院时，社工高效联系保险公司解决医保顾虑。与此同时，承担护送检查、手术、转科、转院的所有运送人员，均接受过统一的基础生命支持和紧急事件处理程序培训，为患者提供安心、舒心的医疗实践服务。
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了解一下，谢谢分享！
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