中国医院排行榜：理论框架、国情选择和社会效应
2017-11-11 熊雪晨、高解春、章滨云 复旦大学医院管理研究所
[摘 要] 背景：在中国，由复旦大学医院管理研究所推出的中国医院排行榜日益受到公众和医院的欢迎。排行榜既是患者就医的科学指南，也是医院学科的参照标准。那么，编制医院排行榜有哪些值得分享的经验呢？本文从理论框架、实践选择和实践效果3个方面详细介绍了编制中国医院排行榜的经验。方法：我们使用社会声誉来反映“过程”，并使用可持续发展能力来反映“结构”，再结合这2个维度来确定中国医院的排名。结果：基于本
[摘 要] 背景：在中国，由复旦大学医院管理研究所推出的中国医院排行榜日益受到公众和医院的欢迎。排行榜既是患者就医的科学指南，也是医院学科的参照标准。那么，编制医院排行榜有哪些值得分享的经验呢？本文从理论框架、实践选择和实践效果3个方面详细介绍了编制中国医院排行榜的经验。方法：我们使用社会声誉来反映“过程”，并使用可持续发展能力来反映“结构”，再结合这2个维度来确定中国医院的排名。结果：基于本方法，最终形成4种不同的医院排行榜。
1)《中国医院专科声誉排行榜》；2)《中国医院声誉排行榜》；3)《中国医院排行榜(全国综合)》；4)此外我们把中国分成7个区域，形成《区域专科声誉排行榜》。结论：随着复旦版中国医院排行榜的发展，其信誉度不断提高，同时也带来了诸多社会效益。首先，对于患者来说，排行榜可提供求医问药的有用信息。其二，对于医学专科而言，排行榜设定了医院学科的参照标准，这将有助于医院的发展和专科建设。第三，对于单个医院而言，排行榜可作为医院绩效考核的参考。第四，对于地方政府而言，排行榜可作为指导本区域医药学科建设的依据。
[关键词]医院排行榜；中国经验；医院管理研究所；医院声誉排名
医学是一门高度专业化的学科，医患之间存在明显的信息不对称。对于一名身患重疾的患者，医院应能提供最适当的医疗服务。然而，由于不能获得有用的信息，患者通常并不知道哪家医院是最佳选择。患者可能会接触一些医疗广告，或者初级保健医生推荐某些医院，但这些信息仍然是片面的，甚至可能误导患者做出错误的决定，导致疾病未能得到及时的诊断和治疗。
权威性的医院排行榜有助于改变这种状况。自20世纪90年代初以来，《美国新闻与世界报道》对美国医院进行质量评估，推出“最佳医院排名”[1]。自1993至2004年，评比工作由美国国家民意研究中心(NationalOpinionResearchCenter，NORC)在芝加哥大学完成。2005年后，评比工作由位于北卡罗莱纳三角研究园的RTI国际完成。美国医院排名不仅在指导患者在美国寻求医疗服务方面起到积极的作用[2]，也为医院之间的比较提供了更客观的数据[3]。
鉴于此，复旦大学医院管理研究所决定创建中国的医院排行榜，以帮助国内患者求医问药。复旦大学医院管理研究所从2010年开始，每年推出排行榜，列出中国的百佳医院以及37个临床专科的十佳医院。经过7年的检验，复旦大学医院管理研究所公布的排名结果已为大多数医院所接受，并逐渐成为重要的医院排行榜。
中国医院排行榜最初参考了美国的“最佳医院排名”，但在许多方面有所改进，使之更加符合中国国情。如复旦版中国医院排行榜更加强调医院的声誉和科研能力[4-6]。本文将介绍医院管理研究所在编制中国医院排行榜时所采用的具体方法，并从理论框架、实践选择和实践效应等方面来分享相关经验。
1.理论框架
我们认为中国医院排行榜应至少在以下2个方面发挥其作用：1)客观、公正地反映中国医院一流专科的顶尖水平和该专科领域的临床实力和学术声誉，为老百姓确定疑难杂症的寻医途径指点迷津；2)建立医院相互比较的标杆，引导医院的发展和专科建设。
医院所提供的医疗服务的质量一般可以从3个方面来衡量：基础设施、服务过程和服务成果(图1)。优良的医疗服务肇始于医院基础设施的特点，并体现在患者的诊疗上。在基础建设和诊疗过程相互作用下，对患者的服务结果也就被确定。但是，医疗质量需要根据患者疾病的复杂性和危险程度进行调整，以便在不同的医院或临床专科中对诊断和治疗结果进行比较。
基础设施的评价标准应根据各临床专科的特点而定。一般需要考虑医院床位数、医疗设备和其他环境特征。在美国，基础设施数据来自于联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS)维护的医疗保险供应商分析与回顾(MedicareProviderAnalysisandReview，MEDPAR)数据库[7]。该数据库包括所有接受住院医疗服务的医疗保险受益者提供的信息。其他涉及到技术、床位、仪器设备种类等的数据，主要来源于美国医院联合会的年度调查数据库。在中国，床位数、仪器设备数等数据可以从卫生部统计中心获得[8]。不过，卫生部统计中心的数据库仍在建设中。医院上报的数据质量差别很大，直接使用这些数据会导致结果失真。此外，在评价过程中纳入规模相关的指标会加剧公立医院规模化发展的现状，进而影响服务效率和服务质量。因此，我们决定不纳入床位数、仪器数和设备数等指标。不过，鉴于科研能力是医院基础设施软实力的重要组成部分，它与基础设施硬件能力同等重要。SCI论文和国家科学技术奖作为科研成果，通常可反映医院科研能力的高低。SCI论文数可从SCI引文数据库获得，国家科学技术奖可从国家科学技术奖励公告中进行确认[9]。因此，在中国医院排行榜中，这2项指标都用于反映医院医学专家的科研能力，也能反映医院医学专科的可持续发展能力。
同样，在服务效果评价标准中，通常包括门诊就诊、住院就诊、急诊就诊、手术患者、病死率及安全事故率等指标。所有这些指标均有赖于准确的数据采集，这在美国是能做到的，但在中国则存在一定困难。此外，我们认为，如果在评价工作中增加与工作量相关的指标，则可能加剧供给诱导需求的情况。因此，在中国医院排名方法中，未纳入“服务结果”这部分。
服务过程的评价，主要是针对医院专科社会声誉的评分，即对医院在某一特定专科领域提供优质服务的声誉的评价。美国医院排行榜的做法是给美国医学会医师档案中的注册医生发送调查表，要求他们在不考虑价格和地理位置的情况下列出所在专业的5家最好的医院。调查的医生样本数量逐年提高，2005年已经达到了3400人。针对每个临床专科，参与调查的医生人数约为200人。这种做法的前提是：美国的医生都在大医院接受培训，熟知主要的医院临床专科。不过，在中国，由于缺乏统一的住院医师培训平台，医生的基本素质参差不齐，乡镇医院与三甲医院的执业医师之间存在明显的水平差异。如果选择普通医生作为调查对象，调查的效度就会有所欠缺。因此，我们决定直接以中华医学会专科主任委员和全体委员、各省医学会专科主任委员、中华医学会青年委员会副主任委员作为调查对象，以增加调查结果的效度。
总的来说，我们不评估患者人数、床位数、设备种类等指标，而使用社会声誉来反映“过程”，并使用可持续发展能力来反映“结构”，再结合这2个维度来确定中国医院的排名(图2)。通过专家咨询，在突出社会声誉评价的前提下，将社会声誉维度的权重设定为0.8，将可持续发展能力维度的权重设定为0.2。
2.方法
2.1评价社会声誉
医院临床专科的社会声誉评价过程如下：
2.1.1确定临床专科名单
迄今为止，参评专科共有37个，其中包括病理科、传染科、耳鼻喉科、放射科、呼吸科、风湿科、妇产科、骨科、精神医学科、口腔科、麻醉科、泌尿外科、内分泌科、皮肤科、普通外科、神经内科、肾病科、神经外科、消化科、小儿内科、小儿外科、心血管科、心外科、胸外科、血液学科、眼科、整形外科、肿瘤学科、老年医学科、康复医学科、检验医学科、烧伤科、核医学科、超声医学科、急诊医学科、重症医学科以及临床药学。专科类别随着临床专业学科的发展而不断更新。
2.1.2确定调查对象
在中国，由于缺乏统一的住院医师培训平台，医生的基本素质参差不齐，乡镇医院与三甲医院的执业医师之间的存在明显的水平差异。如果选择普通医生作为调查对象，调查的效度就会有所欠缺。因此，2016年我们共邀请了4173名专家作为评审者，其中包括中华医学会专科主任委员和全体委员、各省医学会专科主任委员、中华医学会青年委员会副主任委员，以提高调查结果的效度。
2.1.3编制调查表
调查方法为调查表调查。每名专家都需要在调查表上填写10个最佳医院。
2.1.4发放调查表
调查表通过挂号邮件邮寄。挂号信内另附有感谢信、信封和邮票。同时，向专家发送一份内容相同的电子邮件，提醒他们填写调查表并签字。
2.1.5回收调查表
回收调查表在寄出调查表2周后，任务组将安排专人给尚未答复的专家打电话，提醒他们寄回调查表。在发放调查表的第3周，任务组将再次安排专人给没有答复的专家打电话，以提高调查表的回收率。2016年，共有2657名(63.67%)专家寄回调查表，比2015年的回复率(62.74%)有所上升。
2.1.6输入调查表结果以形成数据库
调查表的内容由3组人员独立记录；如果出现输入错误，则记录调查表，以确保输入数据的一致性。同时，原始答复予以保留。使用Excel软件导入数据，利用Excel软件的数据锁功能锁定数据，使其不可更改。利用软件的函数功能，实现输入数据与分析结果的联动。
2.1.7计算“专科声誉分”
对于某一特定医院的特定专科，将采用下列方法将专家提名转化为专科提名得分。鉴于各顶级医院之间在专科声誉分方面的差异并不明显，为扩大顶级医院之间的差距，尤其为优中选优，我们按提名顺序为医院计算分数：提名医院顺序1，提名分数为12；提名2，分数为10；提名3，分数为9；提名4，分数为8；提名5，分数为7；提名6，分数为6；提名7，分数为5；提名8，分数为4；提名9，分数为3；提名10，分数为2。此外，在计算过程中扣除最高分和次高分，以避免参评专家偏向于其所在的医院，从而保证评价的公正性。这也意味着一所医院必须至少获得3次提名(来自于3名专家)，才有机会进入最终的医院排行榜。然后加入专科提名分数，作为医院专科声誉得分。
假如有51位神经内科专家，其中35人提名A医院。其中的20人提名A医院作为提名第一位，6人提名A医院作为提名第二位，5人提名A医院作为提名第三位，3人提名A医院作为提名第四位，1人提名A医院作为提名第五位，则A医院在神经内科的声誉总得分为(20？2)×12+6×10+5×9+3×8+1×7=352。
SR为专科声誉得分，N为参与调查的专家人数。
在实际操作中，依据“SR”的排位结果，“专科声誉排行榜”有10家医院入选；如“ΣSN”>5，则其可列入“获提名”医院。
2.1.8实现专科声誉分的标准化
为使专科声誉分在医院之间更具可比性，我们标化了每家医院的专科声誉得分。
SSR为标准化专科声誉得分。SR为专科声誉得分。MAX(SR)为专科声誉得分的最大值。MIX(SR)为专科声誉得分的最小值。
2.1.9计算“医院声誉得分”
就医院而言，求该院全部的标准化专科声誉得分的和，即可得出该院的医院声誉得分。然后，根据医院声誉得分排位，得到医院声誉排行。
2.2评价可持续发展能力
通过SCI引文数据库和国家科学技术奖公告，我们可以获得每一家医院的SCI论文和国家科学技术奖数据。这些数据客观、准确，能够很好地反映医院科研能力，进而反映医院的可持续发展能力。因此，我们选择SCI论文数、国家科学技术奖获奖数来评价医院的可持续发展能力。具体方法是：
2.2.1接收与SCI论文和国家科学技术奖相关的数据
根据声誉排位，选择150家医院，授权医学技术情报研究所检索SCI论文、期刊影响因子和国家科学技术奖，检索时间为期1年，即从1月1日至12月31日。需要说明的是，医院有效SCI论文的必备条件是：该论文的第一作者的第一个工作单位应该是该医院。另一方面，医院评价中纳入的国家科学技术奖共有3种奖项：国家自然科学奖、国家科技进步奖、国家技术发明奖[10]。
2.2.2计算每个医院的科研学术得分
计算医院所发表的SCI论文的影响因子的总和，得出SCI得分。对于国家科学技术奖，一等奖得分100，二等奖得分50。SCI得分加上国家科学技术奖得分，即为医院科研学术得分，它代表着医院的可持续发展能力。
2.2.3 实现“可持续发展能力得分”的标准化
为使医院之间可持续发展能力得分的差异更具可比性，我们对各医院的可持续发展能力进行了标准化。
2.3 评价总体得分
2.3.1 每个医院的总体得分
根据社会声誉得分和可持续发展能力得分可综合排行医院，其中社会 声誉得分的权重为0.8，可持续发展能力得分 的权重为0.2。
公式为：
18.png
CS为每个医院的总体得分，HR为医院声誉得分，SDA为可持续发展能力得分。
2.3.2获得医院综合排行
根据医院的综合得分，对医院进行综合排名，并在线公布[11]。
2.4医院排行的形式
以上工作构成了复旦大学医院管理研究所医院排名的方法，基于本方法，最终每年形成并发布4种不同的医院排行榜：1)《中国医院专科声誉排行榜》，在完成第7步(评价社会声誉)后即可制作完成；2)《中国医院声誉排行榜》，在完成(评价社会声誉)第9步后即可制作完成；3)《中国医院排行榜(全国综合)》，在完成最后一步后即可制作完成；4)此外，我们把中国分成7个区域：华北区、华中区、华南区、华东区、西北区、东北区、西南区，并公布各区域的前20名综合性医院，即各区域的“医院综合实力排行榜”。区域性医院排行榜旨在帮助患者就近求医问药，这也能避免患者盲目涌入大城市的大医院就诊的情况。
3结果
迄今为止，纳入排行仅限于中国大陆的医院，医院排行榜已连续公布7年，每年均在网上公布上述4种排行榜。经过多年的发展，复旦大学医院管理研究所公布的《中国医院排行榜》已成为最具影响力的医院排行榜之一[12]。具体内容可访问复旦大学医院管理研究所网站(http：//www.fudanmed.com/institute/news222.aspx)[13]。
值得一提的是，自2009年以来，医院排名榜的编制方法不断改进，排行结果更加稳定。这表现在以下几个方面：第一，“医院声誉排名”前10位的医院相对稳定，变化不大。具体而言，前4位医院排名长期稳定，而第5位以后的医院在过去7年间则有所变化。其次，“医院综合排名”相对而言有所变化，但前100名的医院排名变化幅度在过去数年间不断变小。2011年到2012年间，前100名医院的排名位次变化平均值为7.33，2015年到2016年间，该值降低到3.91。
而且，医生参与程度在过去几年有了显着的进步。一是参评学科由最初的30个增加到37个，填写调查表的专家人数由1824人增至4173人，调查表回复率由最初的44.24%提高到63.67%。对每一个参评专科而言，调查表的回复率均高于50%；其中，核医学调查表的回复率最高，达81.6%。随着复旦版中国医院排行榜的发展，其信誉度不断提高。
4讨论
本文讨论的中国医院排名榜虽然没有量化分析，但它仍取得了成功，这得益于该榜在许多方面带来了巨大的社会效益。
在此我们将讨论其成功之道。首先，它邀请了来自各临床专家的顶级医生参与调查，且回复率很高，这使得评估结果高度可信。其次，医院排名的方法非常简单。排名结果主要依赖于同行评议和科研成果的结果，且向专家发送的调查表只有几个简单问题，这保证了排名工作的可操作性。第三，在医生的积极参与下，2009年度调查表调查的回复率达到44%。至2016年底，回复率已达到63.67%，并呈现增长趋势。第四，本项目纯属公益性质。进入复旦版医院排行榜的医院无须缴纳任何费用，它已经在中国产生了较好的社会效益。此外，复旦版医院排行榜的成功也离不开所有参与者的多年来持之以恒的毅力。
复旦版医院排行榜带来了诸多社会效益。首先，对于患者来说，排行榜可提供求医问药的有用信息。其次，对于医学专科而言，排行榜设定了医院学科的参照标准，这将有助于医学专科的发展。第三，对于单个医院而言，排行榜可作为医院绩效考核的依据。第四，对于地方政府而言，排行榜可作为指导本区域的医药学科建设的依据。
目前，评价过程包括2个主要指标：声誉评价指标和研究评价指标。由于各地区间的数据质量差异很大，所以很难使用量化数据实现有效评价。因此，目前我们尚未开展定量分析。但随着数据收集质量的进一步完善以及全国健康数据的互通互连，定量分析将会逐步纳入我们未来的评价中。
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