7张图教你判断急性ST段抬高型心梗闭塞部位
2018-01-15 王加伟 医学界心血管频道
急诊心电图明确提示是急性ST段抬高型心梗，当我们快速说出其中可能发生急性闭塞的罪犯血管时，急诊医生总会问起：你是如何根据心电图判断出急性ST段抬高型心梗罪犯血管的呢？
下面我就通过7张图简单介绍一下关于急性ST段抬高型心梗的常见冠脉闭塞部位的判断。首先，可以通过下面一张表格认识一下心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系。
表1. 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
下面就详细说说前壁心梗、下后壁心梗及左主干闭塞这三大方面的急诊心电图变化。
一、前壁心梗
1. 闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支之间（图1）
图1
除胸前V2-V5导联ST段抬高外，额面ST段向量指向avL导联，而背离III导联。具体表现为：① I、avL导联ST段抬高；② III导联ST段压低；③ II导联ST段无明显变化。
2. 闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支近端（图2）
图2
除胸前V2-V4导联ST段抬高外，额面ST段向量指向心脏基底部。具体表现为：① avR、avL、V1导联ST抬高；② III、avF、V5 、V6导联ST段压低；③ 新出现的右束支阻滞（V1导联呈qR型），伴或不伴分支滞提示左前降支近端闭塞。
3. 闭塞位于左前降支的第一对角支或中间支远端但在第一间隔近端（图3）
图3
除胸前V1-V5导联ST段抬高外，额面ST段向量指向右下方。具体表现为：① avR、III导联ST段抬高；② I、avL导联ST段压低。
4. 前降支远端闭塞（图4）
图4
除V2-V6导联ST段抬高外，额面ST段向量指向心尖部。具体表现为：下壁导联ST段抬高，II导联高于III导联。
二、下后壁心梗急诊心电图
1. 右冠状动脉闭塞（图5）
图5
额面ST段向量指向III导联，使ST段抬高幅度在III导联大于II导联。具体分：① 右冠状动脉近端：V4R ST段抬高伴有正向T波；② 右冠状动脉远端：V4R ST段等电位线伴有正向T波。
2. 回旋支动脉闭塞（图6）
图6
额面ST段向量指向II导联，使ST段抬高幅度在II导联大于III导联。V4R ST段等电位线或压低伴有负向T波。具体分两种情况：① 涉及左室后壁：水平面ST段向量指向后壁，使前胸导联T段压低；② 涉及左室侧壁：水平面ST段向量指向侧壁。如果是低侧壁，V5-V6导联ST段抬高；如果是高侧壁，I、avL导联ST段抬高。
另外，还有一种孤立性右室梗死，表现为水平面ST段向量指向前壁（右室），使ST段在V4R导联，V4导联有时甚至在V5和V6出现ST段抬高。
三、左主干闭塞心电图
左前降支及回旋支同时出现急性缺血引起额面ST段向量指向avR导联，水平面ST段则背离心脏后壁。具体表现为avR、V1导联ST段升高，且多伴有avR导联ST段抬高＞V1导联ST段抬高，I、II、avF、V2-V6导联ST段压低。
图7
当然，对于急性ST段抬高型心梗罪犯血管的判断，心电图判断结果为主观结果，受到医师经验的影响。同时，患者冠脉解剖变异、闭塞水平、侧支循环的建立等往往也会导致判断失误，最终梗死罪犯血管的判断还是要看冠脉造影结果。
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