精神分裂症伴发代谢综合征的治疗及管理

1、 什么是代谢综合征

代谢综合征又称X综合征、胰岛素抵抗等，被世界卫生组织定义为一种以腹部肥胖、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症为特征的病理状态。¹

代谢综合征在国人中患病率高且有年轻化趋势。2017年中国代谢综合征患病率约15.5%¹，2010年中国青少年代谢综合征检出率为4.1%。²代谢综合征的危害有很多，包括心脑血管方面的风险增强，^3、5多种肿瘤发病率增加⁴、高尿酸血症、动脉粥样硬化等。⁵其中，最常见的与代谢综合征共存的精神性疾病。

2、代谢综合征与精神分裂症关系密切

代谢综合征与精神分裂症关系密切。有研究显示，精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高，⁶且精神分裂症患者寿命较普通人群平均短20年，其中心血管疾病是精神分裂症患者死亡的最主要原因。¹³

精神分裂症易伴发代谢综合征有以下几个原因，遗传因素、不适当的生活方式和抗精神病药物的使用。¹¹研究显示，抗精神病药物的应用可明显增加精神分裂症患者代谢综合征的患病率，非典型抗精神病药物对体重、血糖、血脂有不同程度的影响（见表1）。^8、9

注：+ 促进作用   - 无作用  D 结果矛盾

 表1：非典型抗精神病药物对体重、血糖、血脂的影响程度

3、精神分裂症伴发代谢综合征的管理

精神分裂症患者代谢综合征的防治及管理需要患者、家人、医护人员共同努力。精神分裂症患者启动抗精神病药物治疗前应对代谢综合征风险进行基线评估，并在后续病程中规律监测。¹⁰在诊断精神分裂症启动SGAs治疗前应进行风险评估，主要评估与代谢相关的危险因素。这些危险因素中，可控的包括肥胖、吸烟、血糖、血压和血脂等，不可控的有性别、家族史、个人史、年龄等。¹⁰我们在进行药物治疗时应该着重关注可控的因素，将代谢综合征风险降至最低。

除了对患代谢综合征风险评估，还要了解代谢综合征的防治手段。代谢综合征主要有3种防治手段，干预生活方式、调整抗精神病药物和药物治疗。

▷ 生活方式干预

过度或不良饮食是造成综合代谢征发病的重要因素之一，综合代谢征中的糖调节异常、高血压、血脂紊乱及肥胖等危险因素，均与不健康的饮食成分和不良的饮食方式有关，因此合理饮食是控制综合代谢征的基础。另外还应适当运动。增强运动和锻炼能减少脂肪组织，改善脂类和糖类代谢，维持能量平衡，有效防止代谢综合征。⁵

▷ 抗精神病药物调整

如果患者体重较其初始体重增加≥5%，可考虑更换抗精神病药。一般应避免突然停用抗精神病药物，当从一种抗精神病药物切换到另一种时，最好逐渐停止当前的药物治疗。若患者在抗精神病治疗中出现血糖或血脂异常恶化，建议更换另一种对体重或血糖或血脂影响较小的抗精神病药。⁹

▷ 药物治疗

当经积极生活干预无效时可考虑药物治疗，包括减重及降糖药物、降脂药物、降压药物。研究显示，二甲双胍可减重、减轻胰岛素抵抗、降糖。二甲双胍与抗精神病药物联用（包括氯氮平、奥氮平、利培酮）时患者体重可平均降低3.17kg（见图2）¹²

图2：二甲双胍治疗对体重的影响

生活方式干预是糖尿病高危人群的首选方法。糖尿病高风险的患者（空腹血糖 5.0-6.9或HbA1c 6.0-6.4%），如果生活干预无效或因残疾或药物原因无法进行生活方式调整的，建议使用二甲双胍。¹³

临床上应根据个体心血管事件危险程度决定是否启动药物调脂治疗¹³。将降低 LDL-C 作为防控心血管事件危险的首要干预靶点。临床调脂首选他汀类调脂药物。¹⁴应用抗精神病药物不是他汀的禁忌。¹³

关于降压药物的应用，中国高血压指南2010 修订版指出: 治疗代谢综合征的降压药物主要推荐ACEI或ARB，也可应用二氢吡啶类钙拈抗剂和保钾利尿剂，慎用口受体阻滞剂和嚷嗪类利尿剂。¹⁵降压药物与抗精神病药物同时使用可能出现低血压。¹³

总之，代谢综合征是血糖、血脂、血压等多种代谢异常的临床综合征，对人类健康的威胁不容忽视。精神分裂症患者易伴发代谢综合征，严重影响患者预后及寿命，而抗精神病药物的应用是精神分裂症患者代谢综合征高发的重要原因。精神分裂症伴发代谢综合征的防治应首先考虑生活方式干预，同时调整抗精神病药物剂量或种类，如果无效可考虑辅助药物治疗。

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