2017 GOLD指南重大更新解读系列： 慢阻肺全新评估模式与稳定期推荐用药大变革
2016-11-23 勃林格呼吸之家 勃林格呼吸之家
导语：《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2017版已于近日正式发布。本次更新是六年来的首次重大更新，涉及对慢阻肺的定义、评估和治疗等多方面的改动。小编将为大家对重点更新部分进行逐一解读，本期讲解的内容是慢阻肺ABCD评估工具和稳定期治疗更新。1 ABCD评估工具更新目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由
导语：《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2017版已于近日正式发布。本次更新是六年来的首次重大更新，涉及对慢阻肺的定义、评估和治疗等多方面的改动。小编将为大家对重点更新部分进行逐一解读，本期讲解的内容是慢阻肺ABCD评估工具和稳定期治疗更新。
ABCD评估工具更新
目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立（图1）。
新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。
图1新版ABCD评估工具：
稳定期推荐用药更新
指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等（图2）。
图2新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略：
新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读如下：
A组患者
所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂
B组患者
B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。
目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；
若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；
若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；
若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；
需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。
C组患者
C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA；
若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。
D组患者
对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：
研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；
在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；
D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。
某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；
对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：
升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；
转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；
若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：
加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；
加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；
降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。
总结
GOLD 2017版的ABCD评估工具仅依据患者的症状和急性加重史进行分组，与肺功能分级相互独立。
慢阻肺稳定期药物治疗也根据新版分组进行了更新，提供了更为精准、基于个体的用药策略。
支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，LAMA/LABA联用是B-D组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次明确指出LAMA预防急性加重优于LABA，并且唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物。
重新定义了ICS在慢阻肺治疗中的作用，适合以LABA/ICS作为起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。
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