盘点：2016慢阻肺重要研究进展
2016-09-07 MedSci MedSci原创
【盘点】2016慢阻肺重要研究进展在中国，慢阻肺是第二大导致患病和死亡的原因，在美国，有14%的40-79岁美国成人罹患慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”），成为第三大死亡原因。慢阻肺产生巨大的经济负担，并对肺功能产生一定的损伤，影响运动耐受和患者的生活质量。慢阻肺对患者、健康保健系统和社会的巨大影响督促研究者揭开慢阻肺的风险因素，并探索慢阻肺预防和管理的新方法。今年5月份，美国预防服务工作
在中国，慢阻肺是第二大导致患病和死亡的原因，在美国，有14%的40-79岁美国成人罹患慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”），成为第三大死亡原因。慢阻肺产生巨大的经济负担，并对肺功能产生一定的损伤，影响运动耐受和患者的生活质量。慢阻肺对患者、健康保健系统和社会的巨大影响督促研究者揭开慢阻肺的风险因素，并探索慢阻肺预防和管理的新方法。
今年5月份，美国预防服务工作组(USPSTF)更新慢阻肺疾病筛查（指南下载），与2008年的结论相似，USPSTF未能证实对无症状成人进行慢阻肺筛查能够切实改善其生活质量、患病率、病死率。USPSTF确定，于发生症状之前进行慢阻肺检测并不能改变其病程及预后（健康结局）。USPSTF认为，对无症状成人进行慢阻肺筛查缺乏净获益，该结论具有中等度确定性。
因此，USPSTF不支持对无症状成人进行慢阻肺筛查。
那么以下梅斯医学小编为大家整理了近期有关慢阻肺的亮点研究，与大家分享学习。
【1】NEJM：预防慢阻肺急性加重的另外一种治疗选择
由Wedzicha等进行的一项研究（FLAME研究），比较LABA/ICS和LABA/LAMA方案预防所有程度慢阻肺急性加重的疗效。慢阻肺急性加重的定义是根据Anthonisen等的标准分为轻度（包括症状持续＞2天，但不使用全身糖皮质激素或抗菌药物），中度（需使用全身糖皮质激素，抗菌药物或两者均用）和重度（导致住院，需使用全身糖皮质激素，抗生素或两者均用）。研究发表在NEJM杂志上。
由茚达特罗/格隆溴铵组成的LABA/LAMA方案不仅显示非劣效性，而且在减少急性加重方面优于沙美特罗/氟替卡松组成的LABA/ICS方案；茚达特罗/格隆溴铵组急性加重率低于沙美特罗/氟替卡松组的11%。
此外，血液中嗜酸性粒细胞计数≥2%不是鉴别可能对LABA/ICS有响应的有效临床标志物。
最后，ICS与肺炎风险增加相关，两组间的肺炎发生率有显著差异（茚达特罗/格隆溴铵组3.2% vs沙美特罗/氟替卡松组4.8% ）。（文章详见--NEJM：预防慢阻肺急性加重的另外一种治疗选择）
【2】多西环素抗菌药治疗慢阻肺的研究失败
一项随机、双盲、多中心、随访两年的研究显示，多西环素增加到糖皮质激素中，治疗慢阻肺急性加重不会延长距离下次急性加重的时间。
研究者提出，多西环素可能会有阳性的疗效。但是，来自荷兰阿姆斯特丹学术医疗中心的Patricia van Velzen 博士称，“整体信息显示，无发热的轻至中度慢阻肺急性加重无需使用抗菌药。”
虽然结果是阴性，但这项结果阐明了文献中的一些矛盾性证据，并对降低抗菌药耐药性有重要意义。 （文章详见--多西环素抗菌药治疗慢阻肺的研究失败）
【3】Respir Med：慢阻肺——胖胖活的更长久
一项小型研究对纳入住院的57例慢阻肺患者预后进行了分析，结果显示，超重患者（身体质量指数[BMI] ≥25 kg/m2）的5年整体生存率是体重正常或体重不足患者的2倍多（74% vs 31%）。
研究的主要结果如下：
* 慢阻肺急性加重时吸烟史≥30包年（P=0.31）和目前吸烟（P=0.086）对整体生存率无影响；
* 急性加重时，存在心脏并发症(P=0.021), BMI< 25 kg/m2, FEV1 < 50%预测值， 和年龄 >70岁与整体生存率下降相关；
* 多因素Cox回归分析显示，年龄（P = 0.006），FEV1%预计值（P = 0.027），BMI（P = 0.017），但不存在心脏并发症（P = 0.05），是患者长期生存率的独立预后因素；和
* 与BMI < 25 kg/m2的患者相比，BMI ≥ 25 kg/m2的患者的5年和8年整体生存率更高。
研究人员称，“我们的研究指出，体重是重度慢阻肺急性加重患者长期生存率的一项独立预测因子。研究中仅有2例患者体重不足；大部分患者体重正常或超重。因此，体重不足不可能驱动观察结果。”（文章详见--Respir Med：慢阻肺——胖胖活的更长久）
【4】SLEEP：慢性阻塞性肺疾病患者脑损伤与非快速眼动睡眠剥夺有关
研究人员纳入115名COPD患者(全球COPD指南金指标2和3级)参与研究，他们静息状态下PaO2为60-80mmHg,年龄为40-80岁，没有睡眠呼吸暂停(AHI<15)。此外，29名经血清S100B标记物评估诊断存在大脑损伤，并通过运动皮质激活能力和神经肌肉兴奋性评估和股四头肌最大强度测量等方式评估患者的神经肌肉功能。
结果：共有51.3%的病人(n=59)存在非快速眼动相睡眠剥夺(NREMDes)。相比不存在非快速眼动相睡眠剥夺的患者（32.9pg/ml，Q1:25.7,Q3:25.7)而言，存在非快速眼动相睡眠剥夺的患者血清S100B较高(n=14，45.1pg/ml(Q1:37.7,Q3:37.7，P=0.028)。NREMDes患者的运动皮质激活能力和兴奋性较低(P=0.03),但两组参与者肌肉力量相当(P=0.58)。
结论：超过一半的COPD患者（血氧未降低）表现出非快速眼动相睡眠剥夺，脑损伤生物标志物水平较高，股四头肌收缩达到最大程度时神经驱动力较差。肌肉力量的差异较小这说明存在代偿机制。结果表明，COPD患者脑损伤与非快速眼动相睡眠剥夺有关。 （文章详见--SLEEP：慢性阻塞性肺疾病患者脑损伤与非快速眼动睡眠剥夺有关）
【5】Eur J Epidemiol：慢性阻塞性肺疾病患者卒中发生增加
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是否增加卒中的发生，COPD与卒中亚型的发生是否相关（缺血性脑卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血）尚不清楚。研究者在国家队列研究中，评估COPD和卒中发生的相关性。
所有受试者在1987-2003年间，是瑞典医院出院登记的，患者年龄在40和84岁之间。每一个慢性阻塞性肺病患者（103419例）；从一般人群中随机选出对照组，按照出生年份、性别和居住地区与COPD患者配对。排除有卒中史的受试者，计算随访10年间的卒中的发生。校正人口学资料和共发病，应用COX回归模型，比较COPD患者和对照组受试者卒中发生的HR值。
COPD组患者，各种原因卒中（N= 17402）发生率升高（HR 1.24，95% CI 1.19-1.28），尤其是在COPD诊断后的前两年（HR 1.46，1.37-1.55）。COPD患者，缺血性卒中（HR 1.20，1.15-1.25），出血性卒中（HR 1.29，1.16-1.43）和蛛网膜下腔出血（HR 1.46，1.16-1.85）的卒中患者显著增加。COPD患者，所有卒中类型的发生均增加，尤其是在COPD诊断后一年。尽管，不能排除抽烟和高血压等混杂因素的影响，但这种相关性独立于许多共发病。（文章详见--Eur J Epidemiol：慢性阻塞性肺疾病患者卒中发生增加）
【6】儿童时持续哮喘需警惕成年早期罹患慢阻肺
近期，由儿童哮喘管理计划（CAMP）发表于新英格兰医学杂志上的研究显示，持续性儿童哮喘可能与早期罹患慢阻肺相关。
近期的研究显示，成年早期的肺功能不佳与后期罹患慢阻肺相关。但是，此问题在哮喘儿童中的长期数据不足，而哮喘儿童气流阻塞风险增加。
目前的分析是随机安慰剂对照CAMP研究的一部分，此研究纳入5至12岁有轻至中度哮喘的儿童患者，并对其进行30年的随访。较大型的CAMP研究显示，与安慰剂相比，吸入抗炎药物对肺功能增加的长期影响无明显获益。研究期间，受试者每年进行肺功能评估。
研究者确定了684例CAMP受试者，这些受试者虽然使用了药物，但仍有轻至中度哮喘。通过测量1秒钟用力呼气容积（FEV1），基于肺发育轨迹和肺功能下降，研究者将受试者分为4组。结果显示，75%的儿童(n=514)在二十多岁时肺发育异常：26%的儿童(n=176)肺发育减慢伴肺功能下降，23%的儿童(n=160)仅有肺发育减慢，26%的儿童(n=178)肺发育正常并且有早期肺功能下降。（文章详见--儿童时持续哮喘需警惕成年早期罹患慢阻肺）
【7】慢阻肺的告白：如何拯救亲密的“心脏”
行内常言心肺不分家，心血管疾病患者往往有肺部疾病，反之亦然。专家的意见是治疗心血管疾病也可能降低慢阻肺患者的发病率和死亡率。那么治疗慢阻肺具体给心脏带来哪些获益呢。近期发表于Am J Respir Crit Care Med杂志上的一篇文章进行了论述。
Butler及其同事指出，肺动态过度通气诱发左心室功能障碍，如右心导管插入（术）后的肺毛细血管楔压增加，不依赖于胸内压的增加（如图）。
随后，在慢阻肺患者的超声心动图中可见与前负荷降低相关的受损的左心室充盈过程；肺过度通气可能与受损的左心室充盈过程相关。另外，也表明，无论肺气肿还是肺过度通气，均与舒张期右心室容积和直径降低，胸腔内血容量降低，肺静脉维度减少，舒张期左心室容积和直径降低，和每搏输出量降低相关。最后，生命早期堵塞性肺功能发展与左心充盈不足和心输出量降低相关。
一些对晚期肺气肿患者的研究显示，肺减容术可改善心脏功能，例如改善氧脉搏和改善左心室充盈和功能。此外，行肺减容术的患者肺毛细血管楔压降低。然而，很少有研究评估药物性肺萎陷疗法对慢阻肺患者心脏容量和功能的影响。
Travers及其同事研究显示，长效毒蕈碱拮抗剂噻托溴铵可以改善运动时的氧脉搏，而Santus及其同事研究显示，采用长效β2受体激动剂茚达特罗进行肺萎陷疗法后可以显著改善右心室顺应性指标。
据我们所知，无其它研究探讨此话题。因此，需要精心设计的研究以评估药物性肺萎陷疗法对心脏功能和心脏体积的影响。
图示显示，慢阻肺患者动态肺过度充气对心脏的潜在解剖后果
随后，在慢阻肺患者的超声心动图中可见与前负荷降低相关的受损的左心室充盈过程；肺过度通气可能与受损的左心室充盈过程相关。另外，也表明，无论肺气肿还是肺过度通气，均与舒张期右心室容积和直径降低，胸腔内血容量降低，肺静脉维度减少，舒张期左心室容积和直径降低，和每搏输出量降低相关。最后，生命早期堵塞性肺功能发展与左心充盈不足和心输出量降低相关。
一些对晚期肺气肿患者的研究显示，肺减容术可改善心脏功能，例如改善氧脉搏和改善左心室充盈和功能。此外，行肺减容术的患者肺毛细血管楔压降低。然而，很少有研究评估药物性肺萎陷疗法对慢阻肺患者心脏容量和功能的影响。
Travers及其同事研究显示，长效毒蕈碱拮抗剂噻托溴铵可以改善运动时的氧脉搏，而Santus及其同事研究显示，采用长效β2受体激动剂茚达特罗进行肺萎陷疗法后可以显著改善右心室顺应性指标。
据我们所知，无其它研究探讨此话题。因此，需要精心设计的研究以评估药物性肺萎陷疗法对心脏功能和心脏体积的影响。
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