5%的患者花费了过半的医疗费用，真的假的？
2019-10-12 叶京云 北研中心； 陈靓、杨磊 博睿同信 中国医疗保险
5%的参保就诊患者花费了51%的医疗费用，这句话听起来让人有些惊讶，真的吗？基于2017年全国基本医疗保险“参保患者医疗服务利用调查”的数据（本次研究选取了78个统筹地区，共涉及555万参保患者样本，剔除了患者样本人次小于500个或患者就诊不连续的样本城市），我们将2017年一年内就诊的每一位患者年医疗费用从高到低排序，发现排在前5%的患者的累计年医疗费用占到了全部患者医疗总费用的51%。我们
5%的参保就诊患者花费了51%的医疗费用，这句话听起来让人有些惊讶，真的吗？基于2017年全国基本医疗保险“参保患者医疗服务利用调查”的数据（本次研究选取了78个统筹地区，共涉及555万参保患者样本，剔除了患者样本人次小于500个或患者就诊不连续的样本城市），我们将2017年一年内就诊的每一位患者年医疗费用从高到低排序，发现排在前5%的患者的累计年医疗费用占到了全部患者医疗总费用的51%。我们把这部分患者暂且称为“高费用组”患者，其余患者称为“低费用组”患者。高费用组患者的人均年医疗费用为51409元，最高的患者年医疗费用达到190万元，而低费用组患者的人年均费用为2565元，两组患者年治疗费用均值相差20倍。另外，低费用组患者中，年医疗费用最低的55%患者仅花费了5%的医疗总费用，这部分人的年费用均值仅为455元。
针对这5%的高费用患者，我们做了进一步的分析，发现这些患者有这样几个特征：年老多病、多重用药、待遇水平虽高但个人负担重。
高费用组患者以老年人为主。高低两个费用组患者人群在年龄分布上出现了非常显着的差异，高费用组患者的平均年龄为61岁，其中60岁以上的人群占比达60%；低费用组患者的平均年龄为45岁，其60岁以上的人群占比仅为25%。
高费用患者患病数量较多，使用药品数量多。高费用组人均患4.2种疾病，有70%的患者一年内患有两种以上的疾病（按ICD10第三级计算），其中患5种及5种以上疾病的患者比例达到24%。而低费用组中人均患2.3种疾病，仅有41%的患者患有多种疾病，患五种及5种以上疾病的比例仅为 9%，远远少于高费用组。
高费用组患者全年用药的数量平均高达36种（通用名+剂型），而低费用组为10种，两组相差16种。两组患者门诊和住院用药数量差异均较为明显。
高费用患者门诊待遇比例高于低费用患者。职工参保患者中，高低两组患者的住院和门诊的待遇均处于较高水平，并明显高于低费用组。高费用组住院患者的支付比例比低费用组高出3个百分点，高费用组门诊患者支付比例比低费用组高出36个百分点。低费用组患者的住院待遇处于较高水平，而门诊待遇远远低于住院，这容易造成住院代替门诊的现象。低费用组报销比例低的原因可能主要是医疗费用没有达到起付线。
居民参保患者中，高费用组的住院和门诊报销比例基本处于同一水平。高费用组的住院待遇水平略低于低费用组，造成这一现象的主要原因可能是住院患者封顶线较低，导致高费用患者个人支付比例较高，加大了患者个人负担。高费用组患者门诊待遇水平比低费用组高出19个百分点，主要是门诊起付线限制，导致高费用组与低费用组的门诊支付比例有较大差距。
我们还把前文提及的占总医疗费用5%，患者人数55%的末位医疗资源占用患者以相同的方式（职工/居民和门诊/住院）一并纳入了统计分析，发现报销比例的变化呈现相同的趋势，这进一步佐证了不同花费的患者人群所享受到的医疗保障待遇受不同报销政策设计的影响，且存在“放大”效应，以末位患者在职工+门诊维度的表现为例，这一部分人群仅能享受到11%的实际报销比例，究其原因，大量的医疗费用应该是因为较高的职工门诊起付线而无法纳入报销。
通过以上数据分析，我们可以清楚地看到，少部分患者花费了大部分的医疗费用，这些患者的特点是年老多病、多重用药、个人负担较重。如何提高基本医疗保险基金的效率、实现价值医疗、减少患者负担和提高人民群众的获得感，是我们应到认真思考和解决的问题。
充分发挥家庭医生的作用，减少用药风险。药物与药物之间可能存在不良相互作用，多种药物共同作用于机体，相互作用更加复杂，进而可能增加患者发生其他疾病的风险。多重用药存在着极大的过度或不适当的用药风险，可能导致发生药源性疾病，尤其对老年人会造成一些潜在的不良后果。多重用药还会增加患者治疗费用支出，加大患者的经济负担。我们身边也不乏这样的案例，由于医疗机构，尤其是大型医院专业分工较细，患者看不同的症状时要挂不同科室的号，各科医生根据患者的病症处方相关治疗药物，看完几个科室后，患者往往被开了一大堆药品带回家服用。这些药该不该一起吃？能不能一起吃？例如患有胃溃疡的病人又患有关节炎，服用非甾体抗炎药用于关节止痛，就容易引起胃出血或胃穿孔等症状。据WHO统计，全球每年在住院患者中有10%-20%发生药品不良反应，我国是药品不良反应发生率较为严重的地区，据统计，我国每年5000万住院患者中有250万人因药品不良反应而住院，约19.22万人因此而死亡。加强多重用药的管理，可以减少患者因药源性疾病而再治疗的风险，同时节省大量的医疗资源（粗略推算，以因不良反应再住院人次250万，次均住院费用12000元计，每年全国可以节省3500亿元的医疗费用）。
加快分级诊疗制度的建设，提高家庭医生队伍的专业水平，可以充分发挥家庭医生的作用，有效管理社区患者，尤其是对患有多种疾病的老年患者的用药管理，优化用药或减少不必要的用药，减少治疗带来的风险，较少不必要的医疗费用支出。
加强基本医疗保险、商保和救助互动，减少年老多病患者经济负担。目前我们的支付政策主要是从疾病的角度，根据疾病严重程度或治疗方式来制定相关的政策，如大病统筹、门诊慢病政策等，这仅仅解决了某种疾病给患者带来的负担。从高费用患者特征来看，这些患者有年老多病、待遇水平虽高但个人负担重的特点，如何针对这些人群，全面考虑一个患者全年疾病治疗和费用负担，制定相关的支付政策，有的放矢地管理患者和疾病，优化治疗、控制费用、减少患者负担，防止因病致贫、因病返贫的现象发生，让患者有更好的获得感。另外应当考虑充分发挥社会救助和商业保险的协同作用。
科学制定相关政策，增加群众获得感。我们经常听到或看到有人说患者看病时的“个人负担重”、“报销比例低”。于是各地纷纷出台提高报销比例、提高封顶线的政策。但还是不能满足患者的获得感，“看病贵”的声音还是频频出现。分析中可以看到，说“个人负担重”与“报销比例低”的可能不是一类人群，个人负担重的往往是那些高费用患者，而报销比例低的大多是低费用患者。地方不要盲目提高待遇水平，应当充分分析各类患者的特点和诉求，根据当地经济情况，针对不同类型的患者，适当调整起付标准和封顶线，以减少患者个人负担，提升患者获得感。
本文仅仅基于对全国基本医疗保险“参保患者医疗服务利用调查”的数据对医疗费用的支出从患者角度进行了初步分析，不能全面剖析医疗资源利用的全貌，另外可能有些发现对现象背后的原因挖掘还不够充分，还需更多的数据和深入的分析。本文旨在抛砖引玉，希望更多的专家学者利用数据对医保费用、医疗资源利用做更多更深入的分析。
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