胸椎硬膜外脓肿误诊两例分析
2019-04-16 宋应豪 曾光亮 李如军 临床误诊误治
女，24岁。因胸背部疼痛1周伴双下肢麻木乏力24h急诊入院。患者1周前无明显诱因出现胸背部酸痛，未予重视，后背部出现一鸡蛋大小包块（图1a），触之疼痛，无红肿发热，予热敷及中药贴外敷治疗后自觉症状好转，续之出现间断性发热，夜间为重，自测体温最高达39.0℃，伴畏寒、恶心呕吐。遂就诊当地医院，胸部CT检查未见异常，考虑痈，给予对症治疗后未见好转。1d前患者出现双足麻木乏力，二便障碍，同时双下肢无法活
脊髓硬膜外脓肿是一种临床罕见疾病，早期极容易导致误诊、漏诊，据统计早期误诊率为75%～89%。由于脊髓损伤存在不可逆性，故早诊断、早治疗对改善患者预后至关重要。对近年我院收治的曾误诊的2例胸椎硬膜外脓肿患者临床资料进行回顾性分析，并结合文献总结本病临床特点、诊断方法及误诊原因，以引起临床医生的高度重视、降低误诊率。
1.病例资料
【例1】女，24岁。因胸背部疼痛1周伴双下肢麻木乏力24h急诊入院。患者1周前无明显诱因出现胸背部酸痛，未予重视，后背部出现一鸡蛋大小包块（图1a），触之疼痛，无红肿发热，予热敷及中药贴外敷治疗后自觉症状好转，续之出现间断性发热，夜间为重，自测体温最高达39.0℃，伴畏寒、恶心呕吐。遂就诊当地医院，胸部CT检查未见异常，考虑痈，给予对症治疗后未见好转。1d前患者出现双足麻木乏力，二便障碍，同时双下肢无法活动，遂急诊来我院。既往体健。胸椎CT检查未见明显异常，以急性脊髓炎收住神经内科，并给予地塞米松治疗。
图1a.背部破溃的脓包；
查体：体温38.9℃。第4胸椎平面以下触痛觉消失，双下肢位置觉障碍，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射消失，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力降低，双侧Babinski征（－），美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级A级。查血白细胞计数24.2×109/L，中性粒细胞百分比0.884，超敏C-反应蛋白87.0mg/L。胸椎MRI检查示：第5胸椎椎体、第4～6胸椎附件、第4～6胸椎椎管内硬膜外及皮下异常信号灶（图1b），考虑化脓性脊椎炎可能；伴脊髓受压损伤，双侧胸腔积液，肺不张。
图1b.MRI增强扫描示第4～6胸椎水平椎管内硬膜外及皮下异常信号灶，边缘明显强化，病灶内见未强化区，胸髓明显受压；
根据患者临床症状、体征及医技检查结果，修正诊断为：①胸椎硬膜外脓肿；②胸腔积液。转入神经外科，在气管插管复合全身麻醉下行后路椎管减压术，脓液培养示中间型链球菌生长，术后根据药物敏感试验结果给予敏感抗生素抗感染治疗4～6周。术后患者恢复良好，术后1周复查胸椎CT示：椎管减压充分，未见硬膜囊受压，见图1c。出院时ASIA脊髓损伤分级为C级，6个月后恢复至E级。
图1c.术后1周复查胸椎CT示：椎管减压充分，未见硬膜囊受压
【例2】男，43岁。因进行性胸背部疼痛10d，双下肢无力麻木48h入院。患者10d前从事重体力活动后出现胸背部疼痛，就诊当地卫生院，诊断为胸背部肌肉拉伤，给予理疗未好转。2d前患者出现双下肢无力，双足麻木感，需要辅助外力行走。入我院当日双下肢无力加重，无法行走，遂来我院神经内科就诊。急诊查胸椎CT未见明显异常，以急性脊髓炎收入院，并给予地塞米松治疗。既往体健。
10d前无消毒措施自行处理“鸡眼”（图2a），无其他基础疾病。查体：体温36.8℃。双侧脐平面以下触痛觉消失，位置觉、震动觉减弱，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，双下肢肌张力降低，双侧Babinski征（－）。给予地塞米松治疗。约3h后体温升高至39.5℃，再次查体示双下肢肌力下降至0级，第6胸椎平面以下触痛觉、位置觉消失，ASIA脊髓损伤分级A级。查血白细胞计数19.4×109/L，中性粒细胞百分比0.867，超敏C-反应蛋白120.0mg/L。胸腰椎MRI平扫示：第6～8胸椎水平椎管、椎旁异常信号灶，相应水平脊髓受压、损伤，病灶与左侧胸腔相通；硬膜外占位性病变压迫脊髓（图2b）。根据患者临床症状、体征及医技检查结果，诊断为：胸椎硬膜外脓肿。转入神经外科，在气管插管复合全身麻醉下行后路椎管减压术，脓液培养见金黄色葡萄球菌生长，术后根据药物敏感试验结果给予敏感抗生素抗感染治疗4～6周。术后患者恢复良好，术后3周复查MRI示：胸椎管内硬膜外未见明显异常信号，胸髓无明显受压（图2c）。出院时ASIA脊髓损伤分级为D级，1个月后恢复至E级。
图2 胸椎硬膜外脓肿患者检查所示（例2）2a.破溃的“鸡眼”；2b.MRI平扫示第6～8胸椎水平椎管内见长条状T2WI稍高、T2WI-SPAIR高、T1WI稍低信号影，边界尚清，邻近胸髓呈受压改变；2c.术后3周复查MRI示：胸椎管内硬膜外未见明显异常信号，胸髓无明显受压
2.讨论
2.1发病机制
脊髓硬膜外脓肿的感染途径包括血源性传播（50%）、直接蔓延（33%）、脊柱手术（15%）和未知的途径。本病病原体包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、分枝杆菌、真菌和寄生虫，其中病原菌以金黄色葡萄球菌为主，约占所有病原菌的三分之二。本文两例患者均是由皮肤感染后经过血源性播散至胸椎所致，例1病原菌为中间型链球菌，例2病原菌为金黄色葡萄球菌。传统观点认为硬膜外脓肿直接压迫脊髓是导致神经系统功能障碍的主要原因，手术解除压迫后神经功能的恢复及动物模型实验均证实了这一理论。但是脊髓硬膜外脓肿导致脊髓功能障碍的发病机制尚未完全阐明，除了直接压迫、继发于血栓形成和血管炎的缺血性损伤外，还有研究表明炎症本身也可以导致脊髓功能障碍，上述均有可能是疾病不同阶段的主导因素。
2.2症状体征
脊髓硬膜外脓肿的早期症状并不典型，根据神经症状可分为4期：第1期，受累脊柱局部严重疼痛；第2期，受累脊柱神经根疼痛；第3期，受累脊髓平面以下的运动和感觉神经障碍，排尿排便功能障碍；第4期，瘫痪。第1期可能持续数天至数周，但随后病情进展非常快，很短时间内即可出现肢体瘫痪，早期无神经功能损害。
2.3诊断及鉴别诊断
影像学检查是确诊脊髓硬膜外脓肿的主要方法，目前常采用的有脊柱CT、MRI检查及脊髓CT造影。因脊髓CT造影的有创性和可能导致脊髓内感染的危险性，一般不推荐。早期CT检查难以有阳性发现，MRI平扫和增强扫描能确诊90%以上患者，故本病首选行脊柱MRI检查。本文两例患者早期行胸椎CT检查并无异常。本文例1背部皮肤破溃感染，导致发热、胸背部疼痛，外院误诊为痈；例2从事重体力活动后出现胸背部疼痛，外院误诊为肌肉拉伤，但无论痈、肌肉拉伤，随着病情的进展，均不会出现神经功能损害。两例入我院后又均误诊为急性脊髓炎。
急性脊髓炎与脊髓硬膜外脓肿临床症状、体征相似，但脊髓硬膜外脓肿起病急，常有局部化脓性感染灶，全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩痛，瘫痪平面迅速上升。而且二者MRI表现亦不同，急性脊髓炎急性期MRI检查可见受累脊髓节段肿胀、增粗，病变脊髓内出现斑点状或片状T1低信号及T2高信号区，病变多发，大小不一，形态不规则，可散在、融合或弥散分布；脊髓硬膜外脓肿MRI检查显示病变呈肉芽肿性变，早期硬膜外组织充血、水肿，呈稍长T1长T2信号，可有小脓肿形成，少有分隔，随着病情进展，病灶逐渐缩小，脓肿壁会逐渐增厚并出现分隔，部分脓腔消失，呈短或等长T1、T2信号，增强扫描脓肿壁（或分隔）或肉芽肿性变均明显强化，腔内无强化。
2.4误诊原因分析
①疾病罕见：脊髓硬膜外脓肿患病率仅为（0.2～2.8）/10000，而且早期症状不典型。②对脊髓硬膜外脓肿缺乏认识：临床医生对脊髓硬膜外脓肿认识不足、警惕性不高，对于有背痛、发热及脊柱触痛的患者常忽视本病的可能。血源性感染是导致脊髓硬膜外脓肿的最常见途径，其中以皮肤感染最多见。本文两例患者均有皮肤破溃感染病史，因接诊医生对本病缺乏认识，未想到本病可能。③诊断经验不足：对于已经出现神经功能损害患者，并未立即行MRI检查。
2.5防范误诊措施
很多脊髓硬膜外脓肿患者早期仅表现为腰背部疼痛，部分患者有发热，并不具有特异性。事实上绝大部分腰背部疼痛患者为良性疾病，例如腰椎间盘突出症等，极少数最终诊断为脊髓硬膜外脓肿。虽然MRI检查可以确诊脊髓硬膜外脓肿，但是对于很多腰背部疼痛患者来说，价格昂贵且获益很小，因此选择一个合适的筛查手段，对于降低误诊率至关重要。
另一项单中心研究发现，以红细胞沉降率＞20mm/h及超敏C-反应蛋白水平升高作为脊髓硬膜外脓肿的危险因素，诊断灵敏度分别达100%和87%。因此我们建议对脊柱疼痛伴有进行性神经功能损害的患者，应立即行MRI检查；对无进行性神经功能损害但有一项或多项易感因素的患者，也应行MRI检查；对于既无进行性神经功能损害又无易感因素的患者，若红细胞沉降率及超敏C-反应蛋白均升高，则亦应行MRI检查。本文两例患者初诊并未行MRI检查。对于出现中重度脊柱局部疼痛的患者，在排除普通感染、脊柱退行性变和肿瘤的可能性后，应该考虑脊髓硬膜外脓肿。
2.6治疗及预后
脊髓硬膜外脓肿的治疗方式包括单纯抗生素治疗和手术辅助治疗，然而对于抗生素治疗适应证目前尚无统一标准。一些学者比较了单纯抗生素治疗与手术联合抗生素治疗脊髓硬膜外脓肿的效果，提倡根据危险因素对患者进行分层治疗，无进行性神经功能损害表现、早期细菌培养明确感染类型者可选择单纯抗生素治疗，其中年龄＞65岁、糖尿病史、耐甲氧西林葡萄球菌感染、脊髓损伤被认为是单纯抗生素治疗的高危因素。Kim等研究发现，无抗生素治疗高危因素的患者，单纯药物治疗失败率仅为17%，但存在4项高危因素者单纯药物治疗的失败率几乎100%。
Patel等发现41%的单纯药物治疗患者会失败，最终接受手术治疗或者死亡，其中单纯药物治疗高危因素有糖尿病史、C-反应蛋白＞115mg/L、白细胞计数＞12.5×109/L、脓毒血症，无这些高危因素的患者单纯抗感染治疗的治愈率可达91.7%。脊髓硬膜外脓肿行保守治疗因不能迅速解除神经压迫，神经功能恢复效果明显差于手术治疗。早期手术联合抗生素治疗可以显著改善患者预后，尤其是对于已经存在神经功能损害的患者。对于有脊髓神经功能损害的患者何时进行手术治疗，观点不一。
Uchida等对37例腰椎硬膜外脓肿患者的MRI研究发现，T1增强一旦出现“环形强化”即需立刻行手术治疗；Ghobrial等研究表明，一旦经MRI确诊为脊髓硬膜外脓肿，24h内进行手术者与24h后进行手术者相比预后较好，虽然差异无统计学意义，但是早期接受手术治疗患者出院时ASIA脊髓损伤分级较入院改善者比例更高（53%vs38%），有些ASIA分级A级的脊髓完全损伤患者可以恢复至正常水平。而Connor等研究对比了早期手术（72h内）与晚期手术（72h后）的治疗效果，排除了年龄、病变节段、神经功能受损程度等因素后，发现两组患者预后并无多大区别。本文两例患者虽无高危因素，但出现严重神经功能障碍（ASIA脊髓损伤分级A级），立即行急诊手术治疗，出院时ASIA脊髓损伤分级C、D级各1例，出院6个月后均恢复至E级。
综上所述，脊髓硬膜外脓肿早期症状不典型，当出现神经功能损害症状时极易误诊为急性脊髓炎；提高对脊髓硬膜外脓肿的认识，对于有脊柱局部疼痛、发热的患者及早行MRI检查是避免或减少误诊的关键。
原始出处：
宋应豪,曾光亮,李如军.胸椎硬膜外脓肿误诊两例分析[J].临床误诊误治,2018,31(04):39-43.
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