好文推荐 | 关于癫痫患者神经心理评估的研究进展

2023-11-23 中风与神经疾病杂志 中风与神经疾病杂志 发表于上海

本文阐述了关于癫痫患者神经心理评估涉及的认知领域及其测试、评估结果及其影响因素,评估的注意事项,希望有助于提高对癫痫患者神经心理评估理解及应用,为癫痫患者神经心理评估提供资料。

摘要:癫痫(epilepsy)是常见的神经系统疾病,会影响患者的身心健康、认知和社会功能。因此,癫痫的诊疗除了缓解和控制癫痫发作外,还应加入神经心理评估,对认知和心理状态进行动态监测,及时提供建议和治疗,预防及改善相关认知心理共病。目前,国际上尚无关于神经心理评估标准程序的共识发表,测试种类繁多,不同机构使用的测试差异显著。本文阐述了关于癫痫患者神经心理评估涉及的认知领域及其测试、评估结果及其影响因素,评估的注意事项,希望有助于提高对癫痫患者神经心理评估理解及应用,为癫痫患者神经心理评估提供资料,优化癫痫合并认知障碍患者的个体化预防及治疗策略。

神经心理学是认知科学与临床神经科学的整合,癫痫神经心理学研究始于20世纪30年代。癫痫患者的神经心理评估是与其他如临床症状学、磁共振成像、脑电图等相结合的检查方法的一部分,旨在探索脑网络系统,评估认知储备能力及优势半球侧,确定是否存在癫痫相关的认知障碍及其病因,评估术前欲切除组织的功能完整性,以及术后认知缺损风险的预测等。

1 神经心理评估的认知领域以及相关测试

国际抗癫痫联盟(International League of Anti­epilepsy,ILAE) 指南描述了神经心理学在癫痫患者评估中的作用,应用在术前对癫痫发作的特征确定、定侧和定位,建议要全面评估癫痫患者的认知功能、心理行为和社会认知等。

建议使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评估认知水平。

智力指认识、理解客观事物并运用知识、经验解决问题的能力,与注意力和执行功能密切相关。通常使用韦氏成人智力量表第四版(Wechsler Adult Intelligience Scale­Ⅳ,WAIS­Ⅳ)评估。大脑尚未完全成熟和分化的儿童,通常使用韦氏儿童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children,WISC)和发育量表,如贝利婴儿发展量表(Bayley Scalesof Infant Development)或威尼兰社会成熟量表(The Vineland Social Maturity Scale,VSMS)。

执行功能是对思想和行动进行有意识控制的心理过程,与额叶功能完整性有关。常用测试有Stroop色词测验(Color Word Test,CWT)、连线测试(Trail Making Test,TMT),伦敦塔测试(Tower of London,TOL)、威斯康星卡片分类测验(Wsiconsin card sorting test,WCST)、Ruff图形流利性测验(Ruff Figural Fluency Test)、符号数字模式测验(Symbol Digit Modalities Test,SDMT)等。

注意参与所有的认知活动,包括警觉性注意、选择性注意、分散注意和持续注意4个维度。常用测试有数字广度测验(digit span test,DST)、SDMT、警觉性任务(vigilance task)、视觉扫描任务(visual scanning task)、Posner提示任务(posner cueing task)等。

视空间功能指能够识别并确定物品或图形的空间位置,其测试涵盖知觉推理、精细运动技能和协调性等领域。常用测试有Rey­Osterrieth复杂图形测试(Rey­Osterrieth complex figure,ROCF)、画钟测验(clock drawing test,CDT)、线条方向测验(judgment of line orientation,JLO)、Hooper视觉组织测验(Hooper visual organization test)等。

语言能力评估包括接受性和生产性的语言任务,以口头和书面形式。常用测试有词语流畅性测验(verbal fluency test, VFT)、Boston命名测验(boston naming test,BNT)、成人阅读测验(national adult reading test, NART)、韦氏智力测验语言分测验、Peabody 图­词测验(peabody picture vocabulary test, PPVT)、失语筛查测验等。儿童通过儿童发育量表评估。

记忆包括获得、储存和巩固、再现的过程,与颞叶功能完整性有关,如长期记忆与海马损伤程度有关。建议评估语言和非语言记忆。评估语言记忆的测试有各种版本的听觉词语学习测验(auditory verbal learning test,AVLT)、言语选择提醒测验(verbal selective reminding test,VSRT)、逻辑记忆测验(logical memory test,LMT)。AVLT已用于观察左侧颞叶癫痫手术后记忆功能变化。非语言记忆的评估常用ROCF的回忆阶段以及在最近研究中使用过的长空间序列延迟模仿检验(deferred imitation of long spatial sequences,DILSS)。

精神运动速度多指精细动作能力,常通过Purdue钉板测验(Purdue pegboard test,PPT)、Luria单手和双手运动序列(the Luria uni and bimanual motor sequences)评估敏捷度、手部灵巧性及协调性。该领域反映了癫痫患者非特异性的大脑功能障碍,被用于抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)的副作用评估及癫痫治疗监测。

完整的评估还应包括心理行为维度,应该通过精神心理访谈及相关情绪行为量表来明确心理行为状态。采用癫痫患者生活质量评定量表(Quality of life in epilepsy, QOLIE)评定生活质量指标。疲劳也与异常的认知过程有关,可用疲劳严重度量表(fatigue severity scale,FSS)测量。

2 关于癫痫患者神经心理认知评估的研究结果

2.1  原发病灶与特异的认知功能损伤

早期认为大脑特定位置决定相应的认知功能,但深入研究发现每个认知亚成分在大脑神经网络中存在许多相关结点,多个脑区结构联合执行某种认知功能,如控制注意的脑神经网络包括:脑干网状激活系统负责警觉和注意的唤醒、中脑上丘负责注意转移、丘脑后结节负责选择性注意、前扣带回负责整合信息做出反应、后顶叶负责空间和资源的分配、额叶皮质负责注意的运动程序。记忆涉及颞叶内侧及海马系统、前额叶皮质、间脑、杏仁核等部位,执行功能涉及前额叶皮质及皮质下结构、小脑等。健康大脑的发育过程是远程脑网络间的整合增加,局部区域的功能特定化减少。研究额叶癫痫(frontal lobe epilepsy,FLE)患者的神经影像特征发现功能网络越孤立,认知障碍就越严重,在某些情况下,患者能够以代偿性或适应性的方式维持健康水平的表现。认知功能依赖大脑各区域间的相互作用。

2.2  不同类型的癫痫患者神经心理评估的研究结果

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy,TLE)常有记忆损伤包括新发患者。TLE的情景记忆障碍更明显,可考虑为TLE的认知共病。研究表明海马硬化相关的TLE患者不仅在情景记忆上表现差,而且在执行功能上也表现较差,表现在时空定向与识别物体、记住人名、安排、短篇故事等方面有困难,影响日常生活。此外,与外侧TLE相比内侧TLE更易出现保存和回忆新编码的记忆痕迹困难。推测内外侧颞叶参与记忆的不同的阶段,外侧颞叶参与数据获取和工作记忆,内侧颞叶结构参与巩固过程和长期记忆存储。

FLE情景记忆缺陷少见,但在FLE中也存在记忆损伤,涉及编码和检索方面,但也可能在结构记忆编码和检索任务中有高水平的表现。FLE常有执行功能受损,在TLE中也有体现,不过与FLE执行功能损害模式不太一致,TLE的执行功能和工作记忆障碍通常与长期记忆、情景记忆、语言和视觉空间功能障碍有关。有研究表明,FLE的认知障碍与注意和执行系统的激活减少相关。

颞叶内包含语言结构,把语言和其他传入的信息整合起来,再与额叶和顶叶配合,完成语言加工过程,所以TLE语言障碍较为常见,存在言语流畅性、命名或阅读能力的缺陷,其中命名缺陷最常见,但在理解、讲话或复述及语法功能方面不存在障碍。

癫痫发作可向远端扩散,这解释了在TLE中出现的额叶功能障碍或在FLE中出现的颞叶功能障碍。枕叶或顶叶癫痫发作常扩散至颞叶、额叶等区域,因此会出现广泛性的认知功能障碍。

2.3  病灶偏侧性

目前尚不清楚,认知表现是否与癫痫病灶的偏侧性有关。研究发现左侧TLE表现出执行功能和言语工作记忆为主的损害,而右侧TLE存在视空间工作记忆、执行控制和警觉相关的损害。还有研究报道了TLE的偏侧效应,在视觉记忆广度任务中,右侧TLE患者的得分明显低于左侧TLE患者,同时也检查了FLE患者,并没有发现FLE患者的癫痫灶偏侧化影响测试表现。但也有FLE的偏侧效应研究显示:左侧FLE患者比右侧FLE患者表现出更重的执行障碍,在记忆功能方面,左侧FLE患者表现为编码功能受损,但不损害识别功能;右侧FLE患者识别受损但不损害回忆功能。

关于TLE的研究发现,左颞叶和语言记忆功能,右颞叶和非语言记忆功能之间存在关系,依据语言和非语言记忆障碍,发作区可定位至优势侧或非优势侧半球,虽然研究报告了左侧TLE患者语言记忆障碍明显,而右侧TLE患者不受影响,但非语言记忆与右侧颞叶功能的联系并不像语言记忆与左侧颞叶的联系那么紧密,左侧颞叶中有语言记忆功能的特殊结构,但在右侧颞叶中没发现非言语记忆的特殊结构,有些研究仅在观察患者视觉记忆和其他认知能力的内部差异时发现图形记忆和颞叶之间的关系。左右颞叶功能的差异可能由于它们选择性参与记忆处理的不同阶段,如左侧颞叶更多参与情景记忆加工。还有研究发现左侧TLE患者在语言及非语言语义任务中的表现都比右侧组及对照组差,而右侧TLE组在语义流利任务中的表现更差。左侧TLE患者的命名障碍涉及词汇检索,他们通常能够识别和描述所面对的物体或面孔,但不能自发地检索出具体名称,右侧TLE患者存在识别名人、地标或动物的缺陷,但不存在语言缺陷。这些研究结果似乎表明右颞叶更多地参与物体识别的处理,而左颞叶更多地参与词汇功能,将名称与语义概念联系起来。有证据表明,前颞叶区域负责词汇加工,而语义加工可能由后颞叶区域负责,包括颞中回和颞下回。TLE的注意障碍可能局限于单个维度,如选择性注意,评估选择性注意的研究发现,右侧TLE患者错误明显更多,表明选择性注意反映非优势颞叶功能的完整性。认知功能不是完全侧化的,而依赖于大脑半球间的动态互动,每个大脑半球都有自己特定的处理模式。与TLE相比,FLE的损伤范围广泛,包括执行功能、社会认知、运动规划、记忆和联想学习方面,使得将缺陷侧化和归因到特定的大脑区域更困难。

3 干扰癫痫患者神经心理评估结果的因素

神经心理评估的结果主要受认知功能的因素影响。

3.1  认知损伤与原发癫痫疾病

认知损伤已在新发癫痫中观察到,主要影响注意、执行功能和记忆等领域。早期的认知损伤提示认知障碍和癫痫可能是一种潜在病理的不同症状。癫痫发作的病理因素如潜在病变的年龄、位置、性质等,决定认知障碍的特征。尚无证据表明,单独因癫痫反复发作,会导致原认知功能出现渐进和不可逆转的衰退。而长期随访显示,认知功能和情绪改善与癫痫发作的控制有关。长期癫痫患者的认知损伤可能与病变早期损伤、癫痫反复发作、发作间歇期癫痫活动(interictal epileptiform discharges,IEDs)、正常衰老的相互作用、负性精神心理影响有关。

3.2  认知损伤与AEDs

使用高剂量和多种AEDs会增加认知不良的风险,影响注意力、执行功能、记忆、语言等功能。第一代AEDs中,巴比妥类和苯二氮卓类有医源性认知影响。第二代AEDs药中,托吡酯对部分患者的记忆、执行功能、表达性语言有负面影响,唑尼沙胺与记忆和执行功能缺陷有关,而拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁等在治疗剂量下的认知功能耐受性良好。到目前为止,第三代AEDs中很少发现认知不良事件。AEDs的认知副作用在停止服用后是可逆的。AEDs对认知影响与剂量有关,可以通过监测认知变化,确定保护认知的最佳剂量,并尽可能单药治疗。此外,AEDs会影响情绪,而情绪对认知有影响,要了解AEDs对情绪的作用,情绪状态监测也应作为AEDs治疗监测的一部分。

3.3  认知损伤与癫痫手术

癫痫手术通常不会引起认知功能下降,因为手术会保留功能组织,而且由于术后癫痫发作减轻和AEDs剂量减少,有时会改善认知功能,但手术也有认知功能恶化的风险。有关儿童癫痫术后智力变化的研究发现,术后癫痫发作控制的情况下,早期有部分患者智力衰退,而长期随访至术后5年,患者智力得到改善且趋于稳定。左侧颞叶手术对语言记忆的风险是右侧颞叶手术的两倍,部分左侧颞叶患者术后命名功能下降,有研究发现,切除左侧半球语言优势侧的梭状回结构与命名功能下降相关,但综合智商、执行功能和注意力方面的数据显示,很少术后明显下降的患者,部分患者在左侧颞叶术后语言流畅性有所改善。术后早期左侧TLE患者的记忆性能可能比右侧TLE患者的记忆性能下降更大,长期观察这种结果在就无癫痫发作的患者中很稳定甚至有恢复的趋势。颞叶切除术后导致命名、语言、记忆下降的高风险因素包括:语言优势半球脑叶切除术、高基线语言记忆功能、高龄患者、颞叶无明显结构损伤、术前无同侧语言功能障碍。有研究发现手术后无癫痫发作或无 IEDs持续出现的患者在注意测试时表现更佳。有关癫痫前额叶切除术的研究发现,术前及术后随访两年的评估显示,除一项非语言记忆测试表现出下降,其他依赖于额叶的功能如执行功能、语言流畅性、智力和记忆,没有显示明显的恶化,总体认知表现是稳定的。前额叶切除术不会导致认知功能恶化,反而可能通过减少癫痫发作改善某些认知功能。

个体化定制的选择性手术比标准脑叶切除术对功能组织的损伤更少,因此对认知影响轻。优势半球颞叶内侧结构的激光消融手术避免了语言障碍,并与较轻的记忆改变相关。局部激光消融杏仁核和海马结构,在命名、语言流畅性方面显示出更好的结果。其他手术方式如迷走神经刺激术及脑深部刺激术对认知没有显著影响。而反应性神经电刺激应用于近中颞叶和新皮质部位癫痫患者后,表现出语言记忆和命名的轻微改善。

3.4  认知损伤与生理老化、情绪及其他因素

认知能力衰退与年龄增长出现的脑老化及形态改变有关。有文献提出癫痫的年龄相关性认知衰退的不同轨迹,一是最初的脑损伤导致认知能力下降,其后认知变化与年龄增长的正常轨迹平行,或是随着时间推移,认知能力偏离正常轨道的情况更明显,认知能力加速老化。抑郁症或其他情绪失调会影响癫痫患者认知功能及预后。有研究发现癫痫手术后记忆力的改变与抑郁症状有关,抗抑郁药物治疗对合并抑郁的癫痫患者有注意力改善的报道。此外神经心理评估结果还与性别、社会因素、遗传因素、家庭环境以及认知储备能力有关。

4 癫痫患者神经心理评估的注意事项

神经心理评估人员需要经过涉及多学科的专业培训包括功能神经解剖学、神经生理学、精神药理学、心理学、评估和统计技术以及行为干预等,了解癫痫对大脑不同发育阶段的影响,AEDs及不同类型手术对癫痫发作、认知、情绪和行为的影响。完整评估包含:评估项目及说明;收集包括个人及癫痫疾病相关信息、既往评估及结果等;进行心理行为访谈及问卷调查;进行神经心理测试;对结果的全面分析归纳总结。已有癫痫中心建立了对于接受手术治疗的癫痫患者,评估认知和心理行为功能的程序可供参考。

神经心理评估要注意:首先,并不是所有患者都能进行,要求被测者能进行良好沟通,积极参与且情绪稳定,对注意力或语言理解严重缺陷,或因情绪干扰的个体,评估无法完成。其次,要考虑语言文化因素,尽量使用已翻译并适用于该地区语言文化的标准化测试,患者文化程度与测试难度要相匹配。再次,标准化的神经心理测验有心理计量学特性,对测验的练习及经验会影响结果,建议尽可能使用平行版本,避免重复接触同一材料,并且评估之间至少间隔9个月以上,最大限度地提高评估对变化的敏感性。此外,神经心理学评估需要的技能和知识远超出执行和报告测试结果。影响测试表现的因素包括:接近测试时的癫痫发作、治疗方案、练习效应、动机、测试间隔和频率、其他共病。测试结果要结合症状学、病史和其他多种因素来确定,从而得出对认知功能的全面描述。最后,不同测试反应不同认知领域,一个测试也涵盖很多领域,为了追求结果,进行大量测试,既浪费成本,又可能导致结果不一致时无法分析。要选择适当的测试工具,掌握不同测试的相互关系和区别效度,确保评估结果有效。

5 总结

神经心理评估已成为癫痫临床管理中的必要部分,用以全面描述患者的认知功能及精神心理状态。建立治疗前基线水平的评估,明确早期损伤程度,避免患者对预后变化的误解。评估会为癫痫病灶的侧化和定位、潜在的病理和治疗提供信息。评估与抗癫痫治疗相关的认知行为变化,监测医疗干预的质量,如出现认知或行为受损,应寻找原因,如药物使用不当、癫痫发作未控制或IEDs等,提供指导或治疗,包括对受损的认知功能进行训练或教授补偿策略等康复治疗以及心理治疗。面对需手术治疗的患者,神经心理评估应在术前一年内进行,了解病灶定位、认知损伤程度、精神心理状况、手术风险及收益。在术前发现术后认知下降高风险的患者,并给予指导,避免造成新损伤或原有认知障碍的加重。应在术后6~12个月再次评估,并在术后2~5年重复。

癫痫患者神经心理评估需纵向研究、与健康人群对照和个体分析,以满足个体差异性。未来的工作应集中在多中心、大样本的长期研究,使用广泛的神经心理学成套测验并不断开发新测试,提供对癫痫患者的神经心理认知功能的全面分析及长期监测与管理,制定最佳治疗方案。

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作者信息

项目基金:辽宁省博士科研启动基金计划项目(2021-­BS-­125)

作者单位:中国医科大学附属盛京医院第二心理门诊,辽宁 沈阳 110022

通信作者:彭淼,E­mail:pengm@sj­hospital.org

引证本文

史琦,周萌萌,彭淼.关于癫痫患者神经心理评估的研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2023,40(9):789-793.

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